N п/п
|
|
Сведения о лицензиате
|
Сведения об организации-заявителе, подтверждающие произошедшие изменения
|
1
|
2
|
3
|
4
|
1
|
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
|
|
|
2
|
Сокращенное наименование1
|
|
|
3
|
Фирменное наименование1
|
|
|
4
|
Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
|
|
|
5
|
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности
(адреса территориально обособленных подразделений и объектов)
|
1.
|
1.
|
|
2.
|
2.
|
6
|
Почтовый адрес лицензиата
(с указанием почтового индекса)
|
|
|
7
|
Основной государственный регистрационный номер
|
|
|
8
|
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц
|
Выдан
|
|
|
Выдан
|
|
|
|
|
(орган, выдавший документ)
|
|
|
(орган, выдавший документ)
|
|
|
Дата выдачи
|
|
|
Дата выдачи
|
|
|
|
Бланк: серия
|
|
|
Бланк: серия
|
|
|
|
N
|
|
|
N
|
|
|
|
|
|
9
|
Идентификационный номер налогоплательщика
|
|
10
|
Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)
|
|
11
|
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе
|
Выдан
|
|
|
Выдан
|
|
|
|
|
(орган, выдавший документ)
|
|
|
(орган, выдавший документ)
|
|
|
Дата выдачи
|
|
|
Дата выдачи
|
|
|
|
Бланк: серия
|
|
|
Бланк: серия
|
|
|
|
N
|
|
|
N
|
|
|
|
|
|
12
|
Контактный телефон, факс
|
|
13
|
Адрес электронной почты
|
|