zayavlenie-o-pereoformlenii-dokumenta
Изменения, внесенные в данную форму Приказом Росздравнадзора от 07.07.2010 N 6448-Пр/10, вступают в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования.
Приложение N 2
к Приказу Росздравнадзора
от 09.10.2007 N 3063-Пр/07
(в ред. Приказа Росздравнадзора от 07.07.2010 N 6448-Пр/10)
Регистрационный номер: __________________________ от _____________
(заполняется лицензирующим
органом)
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И
СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
заявление
О переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии
на осуществление медицинской деятельности
N ______________, выданной ___________________________________
______________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
на срок с ______________ по _________________
в связи с:
________ <*> реорганизацией юридического лица в форме
преобразования
________ <*> изменением наименования юридического лица
________ <*> изменением места нахождения юридического лица
________ <*> изменением адресов мест осуществления медицинской
деятельности юридическим лицом или индивидуальным
предпринимателем
________ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния
________ <*> изменением имени или места жительства
индивидуального предпринимателя
--------------------------------
<*> Нужное подчеркнуть.
┌──┬───────────────────────────┬────────────────┬────────────────┐
│ │ Сведения о заявителе │ Сведения о │ Сведения о │
│ │ │ лицензиате │ правопреемнике │
├──┼───────────────────────────┼────────────────┼────────────────┤
│1 │Организационно-правовая │ │ │
│ │форма и полное наименование│ │ │
│ │юридического лица; │ │ │
│ │фамилия, имя и (в случае, │ │ │
│ │если имеется) отчество, │ │ │
│ │данные документа, │ │ │
│ │удостоверяющего личность │ │ │
│ │индивидуального │ │ │
│ │предпринимателя │ │ │
├──┼───────────────────────────┼────────────────┼────────────────┤
│2 │Сокращенное наименование (в│ │ │
│ │случае, если имеется) │ │ │
├──┼───────────────────────────┼────────────────┼────────────────┤
│3 │Фирменное наименование │ │ │
├──┼───────────────────────────┼────────────────┼────────────────┤
│4 │Место нахождения │ │ │
│ │юридического лица, место │ │ │
│ │жительства индивидуального │ │ │
│ │предпринимателя (с │ │ │
│ │указанием почтового │ │ │
│ │индекса) │ │ │
├──┼───────────────────────────┼────────────────┼────────────────┤
│5 │Адрес (адреса) мест │ │ │
│ │осуществления медицинской │ │ │
│ │деятельности │ │ │
│ │(адреса территориально │ │ │
│ │обособленных объектов) │ │ │
├──┼───────────────────────────┼────────────────┼────────────────┤
│6 │Почтовый адрес лицензиата │ │ │
│ │(с указанием почтового │ │ │
│ │индекса) │ │ │
├──┼───────────────────────────┼────────────────┼────────────────┤
│7 │Государственный │ │ │
│ │регистрационный номер (для │ │ │
│ │юридического лица), │ │ │
│ │основной государственный │ │ │
│ │регистрационный номер │ │ │
│ │записи о государственной │ │ │
│ │регистрации (для │ │ │
│ │индивидуального │ │ │
│ │предпринимателя) │ │ │
├──┼───────────────────────────┼────────────────┼────────────────┤
│8 │Данные документа, │Выдан │Выдан │
│ │подтверждающего факт │________________│________________│
│ │внесения сведений о │________________│________________│
│ │юридическом лице в Единый │(орган, выдавший│(орган, выдавший│
│ │государственный реестр │ документ) │ документ) │
│ │юридических лиц или │Дата выдачи │Дата выдачи │
│ │индивидуальном │_______________ │_______________ │
│ │предпринимателе в Единый │Бланк: серия │Бланк: серия │
│ │государственный реестр │_____________ N │_____________ N │
│ │индивидуальных │_______________ │_______________ │
│ │предпринимателей │ │ │
├──┼───────────────────────────┼────────────────┼────────────────┤
│9 │Идентификационный номер │ │ │
│ │налогоплательщика │ │ │
├──┼───────────────────────────┼────────────────┼────────────────┤
│10│Наименование, код │Код │Код │
│ │подразделения, адрес │подразделения │подразделения │
│ │налоговой инспекции │________________│________________│
│ │(с указанием почтового │________________│________________│
│ │индекса) │Адрес налоговой │Адрес налоговой │
│ │ │инспекции │инспекции │
│ │ │________________│________________│
├──┼───────────────────────────┼────────────────┼────────────────┤
│11│Данные документа о │Выдан │Выдан │
│ │постановке лицензиата на │________________│________________│
│ │учет в налоговом органе │(орган, выдавший│(орган, выдавший│
│ │ │ документ) │ документ) │
│ │ │Дата выдачи │Дата выдачи │
│ │ │_______________ │_______________ │
│ │ │Бланк: серия │Бланк: серия │
│ │ │_____________ N │_____________ N │
│ │ │_______________ │_______________ │
├──┼───────────────────────────┼────────────────┴────────────────┤
│12│Данные документа, │Выдан │
│ │подтверждающего факт │_________________________________│
│ │внесения изменений в │_________________________________│
│ │сведения о юридическом лице│ (орган, выдавший документ) │
│ │в Единый государственный │_________________________________│
│ │реестр юридических лиц или │Дата выдачи │
│ │индивидуальном │_________________________________│
│ │предпринимателе в Единый │Бланк: серия _______________ │
│ │государственный реестр │N ____________________ │
│ │индивидуальных │ │
│ │предпринимателей │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
├──┼───────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│13│Данные документа, │Вид документа, название, дата │
│ │являющегося основанием для │издания и номер │
│ │переоформления документа, │ │
│ │подтверждающего наличие │ │
│ │лицензии │ │
├──┼───────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│14│Контактный телефон/факс │ │
│ │лицензиата │ │
├──┼───────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│15│Адрес электронной почты │ │
│ │лицензиата (при наличии) │ │
└──┴───────────────────────────┴─────────────────────────────────┘
в лице ______________________________________________________,
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или
фамилия, имя и (в случае, если имеется)
отчество индивидуального предпринимателя)
действующего на основании ___________________________________,
(документ, подтверждающий
полномочия)
просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии
на медицинскую деятельность.
Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о
принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере
200 рублей) за переоформление документа, подтверждающего наличие
лицензии, прилагаю.
Достоверность представленных документов подтверждаю.
Руководитель организации-заявителя
(индивидуальный предприниматель)
__________________________________
(Ф.И.О., подпись)
МП "__" _______________ 200 г.