zayavlenie-o-pereoformlenii-dokumenta
Приложение N 2
к Приказу Росздравнадзора
от 10 мая 2007 г. N 836-Пр/07
Регистрационный номер: __________________________ от _________
(заполняется лицензирующим
органом)
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО
РАЗВИТИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
О переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии на фармацевтическую деятельность
регистрационный N __________, выданного __________________________
(наименование
лицензирующего органа)
__________________________________________________________________
на срок с ____________ по ______________
в связи с:
___ <*> реорганизацией юридического лица в форме
преобразования
___ <*> изменением наименования юридического лица или имени
индивидуального предпринимателя
___ <*> изменением места нахождения юридического лица или
места жительства индивидуального предпринимателя
___ <*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого
вида деятельности юридическим лицом или индивидуальным
предпринимателем
___ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния
┌───┬──────────────────────┬─────────────────┬───────────────────┐
│ │ │ Сведения о │ Сведения о │
│ │ │ лицензиате │ правопреемнике │
├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤
│ 1.│Организационно- │ │ │
│ │правовая форма и │ │ │
│ │полное наименование │ │ │
│ │юридического │ │ │
│ │лица/Фамилия, имя, │ │ │
│ │отчество (в случае, │ │ │
│ │если имеется), данные │ │ │
│ │документа, │ │ │
│ │удостоверяющего │ │ │
│ │личность │ │ │
│ │индивидуального │ │ │
│ │предпринимателя │ │ │
├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤
│ 2.│Сокращенное │ │ │
│ │наименование <*> │ │ │
│ │(если имеется) │ │ │
├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤
│ 3.│Фирменное наименование│ │ │
│ │<*> │ │ │
├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤
│ │ │ │ │
├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤
│ 4.│Место нахождения │ │ │
│ │юридического лица, │ │ │
│ │Место жительства │ │ │
│ │индивидуального │ │ │
│ │предпринимателя (с │ │ │
│ │указанием почтового │ │ │
│ │индекса) │ │ │
├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤
│ 5.│Адреса мест │Адрес: │1. Адрес: │
│ │осуществления │_________________│___________________│
│ │лицензируемого вида │Основание │Основание │
│ │деятельности (с │использования │использования: │
│ │указанием оснований │_________________│___________________│
│ │использования │ │Основание │
│ │помещений и оснований │ │изменения: │
│ │изменения адресов мест│_________________│___________________│
│ │осуществления │Вид обособленного│Вид обособленного │
│ │деятельности), виды │объекта │объекта │
│ │обособленных объектов │_________________│___________________│
│ │с указанием видов │ │ │
│ │осуществляемых работ │ │ │
│ │на объекте │ │ │
├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤
│ 6.│Почтовый адрес │ │ │
│ │лицензиата (с │ │ │
│ │указанием почтового │ │ │
│ │индекса) │ │ │
├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤
│ 7.│Основной │ │ │
│ │государственный │ │ │
│ │регистрационный номер │ │ │
│ │записи о │ │ │
│ │государственной │ │ │
│ │регистрации (для │ │ │
│ │индивидуального │ │ │
│ │предпринимателя), │ │ │
│ │Государственный │ │ │
│ │регистрационный номер │ │ │
│ │(для юридического │ │ │
│ │лица) │ │ │
├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤
│ 8.│Данные документа, │Выдан │Выдан │
│ │подтверждающего факт │_________________│___________________│
│ │внесения сведений о │_________________│___________________│
│ │юридическом лице в │(орган, выдавший │ (орган, выдавший │
│ │Единый государственный│ документ) │ документ) │
│ │реестр юридических лиц│Дата выдачи │Дата выдачи │
│ │или индивидуальном │_________________│___________________│
│ │предпринимателе в │Бланк: серия │Бланк: серия │
│ │Единый государственный│____________ N │____________ N │
│ │реестр индивидуальных │_________________│___________________│
│ │предпринимателей │ │ │
├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤
│ 9.│Идентификационный │ │ │
│ │номер │ │ │
│ │налогоплательщика │ │ │
├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤
│10.│Наименование, код │Код подразделения│Код подразделения │
│ │подразделения, адрес │_________________│___________________│
│ │налоговой инспекции │Адрес налоговой │Адрес налоговой │
│ │(с указанием почтового│инспекции │инспекции │
│ │индекса) │_________________│___________________│
│ │ │_________________│___________________│
├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤
│11.│Данные документа о │Выдан │Выдан │
│ │постановке лицензиата │_________________│___________________│
│ │на учет в налоговом │_________________│___________________│
│ │органе │(орган, выдавший │ (орган, выдавший │
│ │ │ документ) │ документ) │
│ │ │Дата выдачи │Дата выдачи │
│ │ │_________________│___________________│
│ │ │Бланк: серия │Бланк: серия │
│ │ │______________ N │________________ N │
│ │ │_________________│___________________│
├───┼──────────────────────┼─────────────────┴───────────────────┤
│12.│Данные документа, │Выдан │
│ │подтверждающего факт │_____________________________________│
│ │внесения изменений в │_____________________________________│
│ │сведения о юридическом│ (орган, выдавший документ) │
│ │лице в Единый │Дата выдачи │
│ │государственный реестр│_____________________________________│
│ │юридических лиц или │Бланк: серия _______________ N │
│ │индивидуальном │_______________________ │
│ │предпринимателе в │ │
│ │Единый государственный│ │
│ │реестр индивидуальных │ │
│ │предпринимателей │ │
├───┼──────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│13.│Контактный телефон, │ │
│ │факс лицензиата │ │
├───┼──────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│14.│Адрес электронной │ │
│ │почты (при наличии) │ │
└───┴──────────────────────┴─────────────────────────────────────┘
--------------------------------
<*> Нужное указать.
в лице
_________________________________________________________________,
ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального
предпринимателя
действующего на основании ________________________________________
(документ, подтверждающий полномочия)
просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на
осуществление фармацевтической деятельности.
Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о
принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере
100 рублей) за рассмотрение заявления о переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
"__" _______ 200_ г. Руководитель
организации-заявителя __________________
ФИО, подпись
М.П.