36256
Приложение N 3
к Регламенту, утвержденному
приказом Минсельхоза России
от 08.07.2009 N 265 (в редакции
приказа Минсельхоза России
от 17.08.2010 N 287)
В Федеральную службу
по ветеринарному
и фитосанитарному надзору
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств, предназначенных для животных
Лицензия N
|
|
, выдана
|
|
|
(наименование лицензирующего органа)
|
на срок с
|
|
по
|
|
в связи с:
|
|
реорганизацией юридического лица в форме преобразования;
|
|
|
|
|
|
изменением наименования юридического лица или имени индивидуального предпринимателя;
|
|
|
|
|
|
изменением места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя;
|
|
|
|
|
|
изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем;
|
|
|
|
|
|
реорганизацией юридических лиц в форме слияния.
|
(нужное указать)
|
|
|
Сведения о заявителе
|
1.
|
Полное наименование
|
|
2.
|
Сокращенное наименование*
|
|
3.
|
Фирменное наименование*
|
|
4.
|
Организационно-правовая форма
|
|
5.
|
Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
|
|
6.
|
Юридический адрес
|
|
7.
|
Место нахождения, фактический адрес
|
|
8.
|
Адреса мест осуществления деятельности
|
|
9.
|
Телефон/факс
|
|
10.
|
ОГРН
|
|
11.
|
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ (об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП)
|
Выдан
|
|
|
|
орган, выдавший документ
|
|
Дата выдачи
|
|
|
|
Бланк: серия
|
|
|
|
N
|
|
|
|
|
12.
|
ИНН
|
|
13.
|
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе
|
Выдан
|
|
|
|
орган, выдавший документ
|
|
Дата выдачи
|
|
|
|
Бланк: серия
|
|
|
|
N
|
|
|
|
|
14.
|
Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в ЕГРЮЛ (об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП)
|
Выдан
|
|
|
|
орган, выдавший документ
|
|
Дата выдачи
|
|
|
|
Бланк: серия
|
|
|
|
N
|
|
|
|
|
в лице
|
|
|
Фамилия, имя, отчество, должность руководителя
|
действующего на основании
|
|
, просит
|
переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности, согласно прилагаемым документам, указанным в приложении к заявлению о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии.
Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины) за переоформление документа, подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.
Руководитель юридического лица
|
|
|
(Индивидуальный предприниматель)
|
Подпись
|
Ф.И.О.
|
Приложение
к заявлению о переоформлении
документа, подтверждающего
наличие лицензии
Опись
документов, представленных соискателем лицензии (лицензиатом), для переоформления лицензии на осуществление фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств, предназначенных для животных документа, подтверждающего наличие
Настоящим удостоверяется, что
|
|
,
|
|
Ф.И.О.
|
|
представитель соискателя лицензии (лицензиата)
|
|
|
наименование соискателя лицензии (лицензиата)
|
представил, а лицензирующий орган
|
|
принял
|
|
наименование лицензирующего органа
|
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г. за N
|
|
нижеследующие документы:
|
N
п/п
|
Наименование представленного документа
|
Кол-во
листов
|
Доп.
представ-
лено
|
1
|
Заявление о предоставлении лицензии с приложением от
|
|
|
|
|
|
|
|
(наименование соискателя лицензии (лицензиата)
|
2
|
Копия документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в ЕГРЮЛ (об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП)
|
|
|
|
|
|
|
|
(дата, серия и N бланка)
|
3
|
Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за переоформление документа, подтверждающего наличие лицензии (п.3 ст.11 Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности)
|
|
|
4
|
|
|
|
5
|
|
|
|
6
|
|
|
|
Документы предоставлены
|
|
|
|
|
(подпись)
|
|
(Ф.И.О.)
|
М.П.
|
|
|
|
Документы приняты
|
|
|
|
|
(подпись)
|
|
(Ф.И.О.)
|
* Заполнять в случае, если имеется.
*