zayavlenie-o-pereoformlenii-dokumenta
Приказ Росздравнадзора от 15.11.2010 N 10478-Пр/10, утвердивший данную форму, вступает в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования.
Приложение N 2
к Приказу Росздравнадзора
от 15.11.2010 N 10478-Пр/10
Регистрационный номер _____________________________ от ____________________
(заполняется лицензирующим органом)
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии
на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических
средств и психотропных веществ, внесенных в Список I в соответствии
с Федеральным законом "О наркотических средствах
и психотропных веществах"
___ <*> хранение
___ <*> распределение ___ <*> производство
___ <*> перевозка ___ <*> приобретение
___ <*> использование ___ <*> уничтожение
___ <*> переработка ___ <*> реализация
Регистрационный N __________, выданного _______________________________
(наименование
_______________________________________________________________________
лицензирующего органа)
на срок с ____________ по ______________
в связи с:
___ <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
___ <*> изменением наименования юридического лица
___ <*> изменением места нахождения юридического лица
___ <*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида
деятельности юридическим лицом
___ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния
___ <*> продлением срока действия лицензии
Заявитель
┌───┬───────────────────────────┬────────────────────┬────────────────────┐
│ │ Сведения о заявителе │ Сведения о │ Сведения о │
│ │ │ лицензиате │ правопреемнике │
├───┼───────────────────────────┼────────────────────┼────────────────────┤
│ 1.│Организационно-правовая │ │ │
│ │форма и полное наименование│ │ │
│ │юридического лица │ │ │
├───┼───────────────────────────┼────────────────────┼────────────────────┤
│ 2.│Сокращенное наименование │ │ │
│ │<*> (если имеется) │ │ │
├───┼───────────────────────────┼────────────────────┼────────────────────┤
│ 3.│Фирменное наименование <*> │ │ │
├───┼───────────────────────────┼────────────────────┼────────────────────┤
│ 4.│Место нахождения │ │ │
│ │юридического лица (с │ │ │
│ │указанием почтового │ │ │
│ │индекса) │ │ │
├───┼───────────────────────────┼────────────────────┼────────────────────┤
│ 5.│Адреса мест осуществления │1. Адрес: __________│1. Адрес: __________│
│ │лицензируемого вида │____________________│____________________│
│ │деятельности │Основание │Основание │
│ │ │использования │использования: │
│ │ │____________________│____________________│
│ │ │2. Вид обособленного│Основание изменения:│
│ │ │объекта: ___________│____________________│
│ │ │____________________│2. Вид обособленного│
│ │ │ │объекта: ___________│
│ │ │ │____________________│
│ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────┼────────────────────┼────────────────────┤
│ 6.│Почтовый адрес юридического│ │ │
│ │лица (с указанием почтового│ │ │
│ │индекса) │ │ │
├───┼───────────────────────────┼────────────────────┼────────────────────┤
│ 7.│Государственный │ │ │
│ │регистрационный номер │ │ │
├───┼───────────────────────────┼────────────────────┼────────────────────┤
│ 8.│Данные документа, │Выдан ______________│Выдан ______________│
│ │подтверждающего факт │____________________│____________________│
│ │внесения сведений о │ (орган, выдавший │ (орган, выдавший │
│ │юридическом лице в Единый │ документ) │ документ) │
│ │государственный реестр │Дата выдачи ________│Дата выдачи ________│
│ │юридических лиц │Бланк серия ________│Бланк серия ________│
│ │ │N __________________│N __________________│
├───┼───────────────────────────┼────────────────────┼────────────────────┤
│ 9.│Идентификационный номер │ │ │
│ │налогоплательщика │ │ │
├───┼───────────────────────────┼────────────────────┼────────────────────┤
│10.│Наименование, код │Код подразделения __│Код подразделения __│
│ │подразделения, адрес │Адрес налоговой│Адрес налоговой│
│ │налоговой инспекции (с │инспекции __________│инспекции __________│
│ │указанием почтового │____________________│____________________│
│ │индекса) │ │ │
├───┼───────────────────────────┼────────────────────┼────────────────────┤
│11.│Данные документа о │Выдан ______________│Выдан ______________│
│ │постановке юридического │____________________│____________________│
│ │лица на учет в налоговом │ (орган, выдавший │ (орган, выдавший │
│ │органе │ документ) │ документ) │
│ │ │Дата выдачи ________│Дата выдачи ________│
│ │ │Бланк серия ________│Бланк серия ________│
│ │ │N __________________│N __________________│
├───┼───────────────────────────┼────────────────────┴────────────────────┤
│12.│Данные документа, │Выдан │
│ │подтверждающего внесение │_________________________________________│
│ │изменений в сведения о │ (орган, выдавший документ) │
│ │юридическом лице, │Дата выдачи _____________________________│
│ │содержащиеся в Едином │Бланк: серия _______________ N __________│
│ │государственном реестре │ │
│ │юридических лиц │ │
├───┼───────────────────────────┼─────────────────────────────────────────┤
│13.│Контактный телефон, факс │ │
├───┼───────────────────────────┼─────────────────────────────────────────┤
│14.│Адрес электронной почты │ │
│ │(при наличии) │ │
└───┴───────────────────────────┴─────────────────────────────────────────┘
--------------------------------
<*> Нужное указать.
В лице
__________________________________________________________________________,
Ф.И.О., должность руководителя юридического лица
действующего на основании ________________________________________________,
просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на
осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и
психотропных веществ, внесенных в Список I в соответствии с Федеральным
законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах и
психотропных веществах".
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
"__" __________ 20__ г. Руководитель организации-заявителя _______________
Ф.И.О., подпись
М.П.
--------------------------------
<*> За переоформление документа, подтверждающего наличие лицензии, уплачивается государственная пошлина в соответствии со ст. 333.33 Налогового кодекса Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 2000, N 32, ст. 3340; 2009, N 52 (часть I), ст. 6450).