36258
Форма
|
В Федеральную службу
по техническому и экспортному контролю
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии, индивидуальному предпринимателю
Прошу переоформить
|
|
|
|
(указываются фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность)
|
документ, подтверждающий наличие лицензии (регистрационный N __________ от "__"__________ 20__ г.), на осуществление деятельности по разработке и (или) производству средств защиты конфиденциальной информации в связи с
|
|
(указывается основание для переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии, в соответствии с частью 1 статьи 11 Федерального закона от 8 августа 2001 года 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности")
|
|
Место жительства:
|
|
|
(указывается адрес места жительства индивидуального предпринимателя)
|
|
Адрес для переписки:
|
|
|
(указываются почтовый адрес индивидуального предпринимателя, адрес его электронной почты (при наличии), контактный телефон)
|
|
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:
|
|
|
(указываются адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности)
|
Государственный регистрационный номер записи о внесении изменений в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (в связи с переоформлением документа, подтверждающего наличие лицензии)
Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в Единый государственный реестр
индивидуальных предпринимателей
|
|
|
(указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт внесения изменений в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, наименование и адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию изменений)
|
|
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
|
|
|
Данные документа, подтверждающего факт постановки индивидуального предпринимателя на учет
|
в налоговом органе
|
|
|
(указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе, наименование и адрес места нахождения налогового органа, осуществившего постановку на налоговый учет)
|
Приложения:
1. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за переоформление документа, подтверждающего наличие лицензии.
2. Сведения и копии документов, перечень которых определен положением о лицензировании конкретного вида деятельности.
|
|
|
|
|
(подпись, печать)
|
|
(инициалы, фамилия)
|