karta
Приложение 3
к Методическим рекомендациям
"Эпидемиологическое расследование
случая вич-инфекции и проведение
противоэпидемических мероприятий",
утв. Минздравсоцразвития РФ
от 20.09.2007 N 6963-РХ
Заполняется на контактных ВИЧ-инфицированного Х __________________
1. Как долго были партнерами с Х _________________________________
2. Контакт с Х продолжается в настоящее время: Да Нет
3. Когда последний раз имели контакт с Х _________________________
4. Имели ли с Х половой контакт: Да Нет
5. Какой тип полового контакта имели с Х, если поведение
изменилось после того, как стал известен диагноз ВИЧ-инфекция,
заполняется колонка "после". Когда изменилось поведение
/__/_____________/__/.
Тип половых контактов: никогда - 0, иногда - 1, в половине случаев
- 2, часто - 3, всегда - 4, не знаю - 9.
Тип полового контакта
|
До
установления
диагноза
|
После
установления
диагноза
|
1. Вагинальный сексуальный контакт
При этом: - Использование презерватива
|
|
|
2. Оральный сексуальный контакт
При этом: - Использование
презерватива, латексной салфетки
|
|
|
3. Анальный сексуальный контакт
При этом: - Использование презерватива
|
|
|
6. Имели ли с Х контакт по внутривенному введению наркотиков: Да
Нет
7. Какой тип контакта имели с Х, если поведение изменилось
после того, как стал известен диагноз ВИЧ-инфекция, заполняется
колонка "после". Когда изменилось поведение /__/_____________/__/.
Тип контактов: никогда - 0, иногда - 1, в половине случаев - 2,
часто - 3, всегда - 4, не знаю - 9.
Тип наркотического контакта
|
До
диагноза
|
После
диагноза
|
1. Совместное внутривенное употребление
наркотика с Х
При этом: - Введение наркотика новым
одноразовым шприцем и иглой
- Раствор наркотика забирается через общий
фильтр
|
|
|
2. Введение наркотика последовательно общим
шприцем и иглой (ш.и.) с Х
При этом: - ш.и. никак не обрабатываются
- ш.и. промываются водой под краном или в
индивидуальной емкости
- ш.и. промываются водой в общей емкости с Х
- ш.и. промываются хлорсодержащими растворами
- ш.и. промываются спиртовым раствором
- ш.и. кипятятся
|
|
|
3. Введение наркотика своим шприцем и иглой
При этом: - ш.и. никак не обрабатывается
- ш.и. промывается водой под краном или в
индивидуальной емкости
- ш.и. промывается водой в общей емкости с Х
- ш.и. обрабатываются хлорсодержащими,
спиртовыми растворами или кипятятся
|
|
|
4. Покупка готового раствора наркотика
При этом:
- раствор наркотика продается в наполненном
шприце
- при покупке раствор наркотика наполняется в
шприц
- раствор наркотика продается в емкости
- перед употреблением раствор наркотика
кипятится
|
|
|
5. Изготовление наркотика в домашних условиях
совместно с Х
|
|
|
6. Употребление раствора наркотика из общей
емкости совместно с Х
При этом:
- раствор наркотика забирается последовательно
новыми одноразовыми шприцами
- раствор наркотика забирается последовательно
индивидуальными шприцами после Х
- очередность забора наркотика
|
|
|
Нумерация пунктов дана в соответствии с официальным текстом документа.
4. Данные лабораторных исследований, на антитела к ВИЧ
Дата ВИЧ-
|
Дата ВИЧ+/-
|
Дата ВИЧ+
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7. Проведенные мероприятия по предупреждению распространения
ВИЧ-инфекции _____________________________________________________
- Дата проведения дотестового консультирования лиц, контактных с
ВИЧ-инфицированным /__/_____________/__/.
- Дата проведения послетестового консультирования лиц, контактных
с ВИЧ-инфицированным /__/_____________/__/.
- Кто проводил консультирование __________________________________
Дата заполнения "__" _________________ ____ г.
Ф.И.О. эпидемиолога ______________________________________________
Название учреждения, где проводилось эпидрасследование
8. Составленные карты хранятся в соответствии с требованиями,
предъявляемыми к документам "Для служебного пользования".