karta
Приложение N 4
к Инструкции о порядке
проведения военно-врачебной
экспертизы в органах
внутренних дел
Российской Федерации
и внутренних войсках
Министерства внутренних дел
Российской Федерации
┌──────────────┐
│ Место для │
│ фотокарточки │
│ │
│ │
│ │
│ │
└──────────────┘
(гербовая печать
отдела кадров,
ВВК)
КАРТА N ______
МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ПОСТУПАЮЩЕГО
НА УЧЕБУ
I. Паспортные данные
1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________
(для лиц рядового и начальствующего
__________________________________________________________________
состава и военнослужащих - специальное или воинское звание)
2. Год рождения ___________ 3. Постоянное место жительства (адрес)
__________________________________________________________________
(для военнослужащих - адрес и условное наименование воинской
части)
4. Наименование образовательного учреждения, куда поступает
кандидат _________________________________________________________
II. Медицинская часть
┌───────────────────────────┬────────────────────────────────────┐
│ │ Освидетельствование │
│ ├───────────────────┬────────────────┤
│ │ Предварительное │ Окончательное │
├───────────────────────────┼───────────────────┼────────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │
├───────────────────────────┼───────────────────┼────────────────┤
│5. Жалобы и анамнез.│ │ │
│ Сведения о│ │ │
│ непереносимости │ │ │
│ (повышенной │ │ │
│ чувствительности) │ │ │
│ медикаментозных средств│ │ │
│ и других веществ │ │ │
├───────────────────────────┼───────────────────┼────────────────┤
│6. Перенесенные болезни и│ │ │
│ травмы │ │ │
├───────────────────────────┼───────────────────┼────────────────┤
│7. Флюорографические и│ │ │
│ рентгенологические │ │ │
│ исследования │ │ │
├───────────────────────────┼───────────────────┼────────────────┤
│8. Лабораторные │ │ │
│ исследования │ │ │
├───────────────────────────┼───────────────────┼────────────────┤
│9. ЭКГ исследование │ │ │
├───────────────────────────┼───────────────────┼────────────────┤
│10. Другие исследования │ │ │
├───────────────────────────┼───────────────────┼────────────────┤
│11. Антропометрические │ │ │
│ данные: │ │ │
│ Рост/масса тела │ │ │
├───────────────────────────┼───────────────────┼────────────────┤
│ Окружность груди │ │ │
├───────────────────────────┼───────────────────┼────────────────┤
│ Спирометрия │ │ │
├────────────┬──────────────┼──────────┬────────┼────────┬───────┤
│Динамометрия│Ручная │ правая │ левая │ правая │ левая │
│ ├──────────────┤ кисть │ кисть │ кисть │ кисть │
│ │Становая │ │ │ │ │
├────────────┴──────────────┼──────────┴────────┼────────┴───────┤
│12. Хирург │ │ │
│ Общее физическое│ │ │
│ развитие │ │ │
├───────────────────────────┼───────────────────┼────────────────┤
│ Кожа и видимые│ │ │
│ слизистые │ │ │
├───────────────────────────┼───────────────────┼────────────────┤
│ Лимфатические узлы │ │ │
├───────────────────────────┼───────────────────┼────────────────┤
│ Костно-мышечная система│ │ │
├───────────────────────────┼───────────────────┼────────────────┤
│ Периферические сосуды │ │ │
├───────────────────────────┼───────────────────┼────────────────┤
│ Мочеполовая система │ │ │
├───────────────────────────┼───────────────────┼────────────────┤
│ Анус и прямая кишка │ │ │
├───────────────────────────┼───────────────────┼────────────────┤
│Диагноз │ │ │
├───────────────────────────┼───────────────────┼────────────────┤
│Заключение │ │ │
├───────────────────────────┼───────────────────┼────────────────┤
│Дата, подпись, фамилия,│ │ │
│инициалы │ │ │
├───────────────────────────┼───────────────────┼────────────────┤
│13. Терапевт │ │ │
│ Эндокринная система │ │ │
├───────────────────────────┼───────────────────┼────────────────┤
│ Сердечно-сосудистая │ │ │
│ система │ │ │
├───────────────────────────┼──────┬─────┬──────┼─────┬─────┬────┤
│ Функциональная проба │ В │После│Через │В по-│После│Че- │
│ │покое │наг- │2 ми- │кое │наг- │рез │
│ │ │рузки│нуты │ │рузки│2 │
│ │ │ │ │ │ │ми- │
│ │ │ │ │ │ │нуты│
├───────────────────────────┼──────┴─────┴──────┼─────┴─────┴────┤
│ пульс в минуту │ │ │
├───────────────────────────┼───────────────────┼────────────────┤
│ артериальное давление │ │ │
├───────────────────────────┼───────────────────┼────────────────┤
│ Органы дыхания │ │ │
├───────────────────────────┼───────────────────┼────────────────┤
│ Органы пищеварения │ │ │
├───────────────────────────┼───────────────────┼────────────────┤
│ Почки │ │ │
├───────────────────────────┼───────────────────┼────────────────┤
│ Селезенка │ │ │
├───────────────────────────┼───────────────────┼────────────────┤
│Диагноз │ │ │
├───────────────────────────┼───────────────────┼────────────────┤
│Заключение │ │ │
├───────────────────────────┼───────────────────┼────────────────┤
│Дата, подпись, фамилия,│ │ │
│инициалы │ │ │
├───────────────────────────┼───────────────────┼────────────────┤
│14. Невролог │ │ │
│ Черепно-мозговые нервы │ │ │
├───────────────────────────┼───────────────────┼────────────────┤
│ Двигательная сфера │ │ │
├───────────────────────────┼───────────────────┼────────────────┤
│ Рефлексы │ │ │
├───────────────────────────┼───────────────────┼────────────────┤
│ Чувствительность │ │ │
├───────────────────────────┼───────────────────┼────────────────┤
│ Вегетативная нервная│ │ │
│ система │ │ │
├───────────────────────────┼───────────────────┼────────────────┤
│Диагноз │ │ │
├───────────────────────────┼───────────────────┼────────────────┤
│Заключение │ │ │
├───────────────────────────┼───────────────────┼────────────────┤
│Дата, подпись, фамилия,│ │ │
│инициалы │ │ │
├───────────────────────────┼───────────────────┼────────────────┤
│15. Психиатр │ │ │
│ Восприятие │ │ │
├───────────────────────────┼───────────────────┼────────────────┤
│ Интеллектуально- │ │ │
│ мнестическая сфера │ │ │
├───────────────────────────┼───────────────────┼────────────────┤
│ Эмоционально-волевая │ │ │
│ сфера │ │ │
├───────────────────────────┼───────────────────┼────────────────┤
│Диагноз │ │ │
├───────────────────────────┼───────────────────┼────────────────┤
│Заключение │ │ │
├───────────────────────────┼───────────────────┼────────────────┤
│Дата, подпись, фамилия,│ │ │
│инициалы │ │ │
├───────────────────────────┼───────────┬───────┼───────┬────────┤
│16. Офтальмолог │правый глаз│ левый │правый │ левый │
│ │ │ глаз │ глаз │ глаз │
├───────────────────────────┼───────────┴───────┼───────┴────────┤
│ Цветоощущение │ │ │
├───────────────────────────┼───────────┬───────┼────────────────┤
│ Острота зрения без│ │ │ │
│ коррекции │ │ │ │
├───────────────────────────┼───────────┼───────┼────────────────┤
│ Острота зрения с│ │ │ │
│ коррекцией │ │ │ │
├───────────────────────────┼───────────┼───────┼────────────────┤
│ Рефракция │ │ │ │
│ скиаскопически │ │ │ │
├───────────────────────────┼───────────┴───────┼────────────────┤
│ Бинокулярное зрение │ │ │
├───────────────────────────┼───────────┬───────┼────────┬───────┤
│ Ближайшая точка ясного│ │ │ │ │
│ зрения │ │ │ │ │
├───────────────────────────┼───────────┴───────┼────────┴───────┤
│ Слезные пути │ │ │
├───────────────────────────┼───────────┬───────┼────────┬───────┤
│ Веки и конъюнктивы │ │ │ │ │
├───────────────────────────┼───────────┼───────┼────────┼───────┤
│ Положение и подвижность│ │ │ │ │
│ глазных яблок │ │ │ │ │
├───────────────────────────┼───────────┼───────┼────────┼───────┤
│ Зрачки и их реакция │ │ │ │ │
├───────────────────────────┼───────────┼───────┼────────┼───────┤
│ Оптические среды │ │ │ │ │
├───────────────────────────┼───────────┼───────┼────────┼───────┤
│ Глазное дно │ │ │ │ │
├───────────────────────────┼───────────┴───────┼────────┴───────┤
│Диагноз │ │ │
├───────────────────────────┼───────────────────┼────────────────┤
│Заключение │ │ │
├───────────────────────────┼───────────────────┼────────────────┤
│Дата, подпись, фамилия,│ │ │
│инициалы │ │ │
├───────────────────────────┼───────────────────┼────────────────┤
│17. Оториноларинголог │ │ │
│ Речь │ │ │
├───────────────────────────┼───────────┬───────┼────────┬───────┤
│ Носовое дыхание │ справа │ слева │ справа │ слева │
├───────────────────────────┼───────────┴───────┼────────┴───────┤
│ Обоняние │ │ │
├───────────────────────────┼───────────┬───────┼────────┬───────┤
│ Шепотная речь │ │ │ │ │
├───────────────────────────┼───────────┼───────┼────────┼───────┤
│ Барофункция уха │ │ │ │ │
├───────────────────────────┼───────────┴───────┼────────┴───────┤
│ Функция вестибулярного│ │ │
│ аппарата │ │ │
├───────────────────────────┼───────────────────┼────────────────┤
│Диагноз │ │ │
├───────────────────────────┼───────────────────┼────────────────┤
│Заключение │ │ │
├───────────────────────────┼───────────────────┼────────────────┤
│Дата, подпись, фамилия,│ │ │
│инициалы │ │ │
├───────────────────────────┼───────────────────┼────────────────┤
│18. Стоматолог │ │ │
│ Прикус │ │ │
├───────────────────────────┼───────────────────┼────────────────┤
│ Слизистая полости рта │ │ │
├───────────────────────────┼───────────────────┼────────────────┤
│ Зубы │ │ │
├───────────────────────────┼───────────────────┼────────────────┤
│ Десны │ │ │
├───────────────────────────┼───────────────────┼────────────────┤
│Диагноз │ │ │
├───────────────────────────┼───────────────────┼────────────────┤
│Заключение │ │ │
├───────────────────────────┼───────────────────┼────────────────┤
│Дата, подпись, фамилия,│ │ │
│инициалы │ │ │
├───────────────────────────┼───────────────────┼────────────────┤
│19. Дерматовенеролог │ │ │
│ Данные осмотра │ │ │
├───────────────────────────┼───────────────────┼────────────────┤
│Диагноз │ │ │
├───────────────────────────┼───────────────────┼────────────────┤
│Заключение │ │ │
├───────────────────────────┼───────────────────┼────────────────┤
│Дата, подпись, фамилия,│ │ │
│инициалы │ │ │
├───────────────────────────┼───────────────────┼────────────────┤
│20. Гинеколог │ │ │
│ Данные осмотра │ │ │
├───────────────────────────┼───────────────────┼────────────────┤
│Диагноз │ │ │
├───────────────────────────┼───────────────────┼────────────────┤
│Заключение │ │ │
├───────────────────────────┼───────────────────┼────────────────┤
│Дата, подпись, фамилия,│ │ │
│инициалы │ │ │
├───────────────────────────┼───────────────────┼────────────────┤
│21. Другие │ │ │
│ врачи-специалисты │ │ │
└───────────────────────────┴───────────────────┴────────────────┘
III. Заключения ВВК
22. Предварительное медицинское освидетельствование ______________
__________________________________________________________________
(указать полное наименование военно-врачебной комиссии)
Заключение N ____ от "__" _____________ 200_ г.
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
На основании статьи ______ графы _______ расписания болезней и ТДТ
(приложения к Положению о военно-врачебной экспертизе,
утвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации от
25 февраля 2003 г. N 123) (приложение N 1 к Инструкции,
утвержденной Приказом МВД России от 14 июля 2004 г. N 440)
- ненужное зачеркнуть ____________________________________________
(заключение о годности (негодности))
к поступлению в __________________________________________________
(указать наименование образовательного
__________________________________________________________________
(военно-образовательного) учреждения, факультет)
Председатель комиссии ____________________
(специальное или
М.П. воинское звание,
подпись, фамилия,
инициалы)
Секретарь комиссии ____________________
(подпись, фамилия,
инициалы)
Адрес комиссии ___________________________________________________
__________________________________________________________________
23. Окончательное медицинское освидетельствование ВВК ____________
__________________________________________________________________
(наименование образовательного (военно-образовательного)
учреждения)
Заключение N _____ от "__" ___________ 200_ г.
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
На основании статьи ______ графы _______ расписания болезней и ТДТ
(приложения к Положению о военно-врачебной экспертизе,
утвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации от
25 февраля 2003 г. N 123) (приложение N 1 к Инструкции,
утвержденной Приказом МВД России от 14 июля 2004 г. N 440) -
ненужное зачеркнуть ______________________________________________
(заключение о годности (негодности))
к поступлению в __________________________________________________
(указать наименование образовательного
__________________________________________________________________
(военно-образовательного) учреждения, факультет)
Председатель комиссии ____________________
(специальное или
М.П. воинское звание,
подпись, фамилия,
инициалы)
Секретарь комиссии ____________________
(подпись, фамилия,
инициалы)
Адрес комиссии ___________________________________________________
__________________________________________________________________
24. Контрольное медицинское освидетельствование лиц, признанных
негодными к поступлению на учебу _________________________________
__________________________________________________________________
(указать полное наименование военно-врачебной комиссии)
Заключение N ___ от "__" _____________ 200_ г.
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
На основании статьи ______ графы _______ расписания болезней и ТДТ
(приложения к Положению о военно-врачебной экспертизе,
утвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации от
25 февраля 2003 г. N 123) (приложение N 1 к Инструкции,
утвержденной Приказом МВД России от 14 июля 2004 г. N 440) -
ненужное зачеркнуть ______________________________________________
(заключение о годности (негодности))
к поступлению в __________________________________________________
(указать наименование образовательного
__________________________________________________________________
(военно-образовательного) учреждения, факультет)
Заключение ВВК ___________________________________________________
(указать наименование образовательного
______________________________ N _____ от "__" ___________ 200_ г.
(военно-образовательного)
учреждения)
утверждается, не утверждается (нужное записать): _________________
Председатель комиссии ____________________
(специальное или
М.П. воинское звание,
подпись, фамилия,
инициалы)
Секретарь комиссии ____________________
(подпись, фамилия,
инициалы)
Адрес комиссии ___________________________________________________
__________________________________________________________________
Примечание. В случае признания кандидата при окончательном
освидетельствовании негодным к поступлению на учебу и утверждении
этого решения вышестоящей военно-врачебной комиссией по
результатам контрольного освидетельствования образовательное
учреждение возвращает эту карту с данными освидетельствования и
заключением вышестоящей ВВК в военно-врачебную комиссию,
проводившую предварительное освидетельствование.