karta
Приложение N 3
к Приказу ДЗ
от 24.08.2005 г. N 342
КАРТА
НА РЕБЕНКА С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ (АНОМАЛИЯМИ) РАЗВИТИЯ
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Пожалуйста, заполняйте форму ручкой с черными или темно-синими чернилами разборчиво большими печатными буквами│
│по следующим образцам: │
│┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐│
││А││Б││В││Г││Д││Е││Ж││З││И││Й││К││Л││М││Н││О││П││Р││С││Т││У││Ф││Х││Ц││Ч││Ш││Щ││Ъ││Ы││Ь││Э││Ю││Я│ │I││V││X││
│└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘ └─┘└─┘└─┘│
│┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐│
││A││B││C││D││E││F││G││H││I││J││K││L││M││N││O││P││Q││R││S││T││U││V││W││X││Y││Z│ │0││1││2││3││4││5││6││7││8││9││
│└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘ └─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘│
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ │
││1│ Страховой полис: Серия │ ││ ││ ││ ││ ││ │ Номер: │ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ │ │
│└─┘ └─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘ └─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘ │
│┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐│
││2│ Фамилия ребенка: │ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││
│└─┘ └─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘│
│┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐ │
││3│ Ребенок наблюдается в поликлинике │ ││ ││ │ │
││ │ (вписать номер учреждения): │ ││ ││ │ │
│└─┘ └─┘└─┘└─┘ │
│ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │
│ │ │ В детской │ │ Во взрослой │ │ В составе │ │ В доме │ │ Иное │
│ │ │ │ │ │ │ стационара │ │ ребенка │ │ │
│ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ │
│┌─┐ │
││4│ Адрес фактического проживания: │
│└─┘ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐│
│ Улица: │ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││
│ └─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘│
│ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐│
│ Дом: │ ││ ││ ││ │ Корпус: │ ││ ││ ││ │ Квартира: │ ││ ││ ││ ││
│ └─┘└─┘└─┘└─┘ └─┘└─┘└─┘└─┘ └─┘└─┘└─┘└─┘│
│┌─┐ │
││5│ Диагнозы ВПР: │
│└─┘ │
│┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │
││ Коды МКБ-10: │ │
│├─────────────────────┬─────────────────────┬─────────────────────┬─────────────────────┬────────────────────┤ │
││ ┌─┐┌─┐┌─┐ ┌─┐ │ ┌─┐┌─┐┌─┐ ┌─┐ │ ┌─┐┌─┐┌─┐ ┌─┐ │ ┌─┐┌─┐┌─┐ ┌─┐ │ ┌─┐┌─┐┌─┐ ┌─┐ │ │
││ │ ││ ││ │ │ │ │ │ ││ ││ │ │ │ │ │ ││ ││ │ │ │ │ │ ││ ││ │ │ │ │ │ ││ ││ │ │ │ │ │
││ └─┘└─┘└─┘.└─┘ │ └─┘└─┘└─┘.└─┘ │ └─┘└─┘└─┘.└─┘ │ └─┘└─┘└─┘.└─┘ │ └─┘└─┘└─┘.└─┘ │ │
│├─────────────────────┴─────────────────────┴─────────────────────┴─────────────────────┴────────────────────┤ │
││ Декомпенсированный │ │
│├─────────────────────┬─────────────────────┬─────────────────────┬─────────────────────┬────────────────────┤ │
││ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ │
││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
││ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ │
│├─────────────────────┴─────────────────────┴─────────────────────┴─────────────────────┴────────────────────┤ │
││ Компенсированный │ │
│├─────────────────────┬─────────────────────┬─────────────────────┬─────────────────────┬────────────────────┤ │
││ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ │
││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
││ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ │
│├─────────────────────┴─────────────────────┴─────────────────────┴─────────────────────┴────────────────────┤ │
││ Коррекция оперативная │ │
│├─────────────────────┬─────────────────────┬─────────────────────┬─────────────────────┬────────────────────┤ │
││ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ │
││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
││ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ │
│├─────────────────────┴─────────────────────┴─────────────────────┴─────────────────────┴────────────────────┤ │
││ Коррекция консервативная │ │
│├─────────────────────┬─────────────────────┬─────────────────────┬─────────────────────┬────────────────────┤ │
││ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ │
││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
││ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ │
│├─────────────────────┴─────────────────────┴─────────────────────┴─────────────────────┴────────────────────┤ │
││ Коррекция спонтанная │ │
│├─────────────────────┬─────────────────────┬─────────────────────┬─────────────────────┬────────────────────┤ │
││ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ │
││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
││ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ │
│├─────────────────────┴─────────────────────┴─────────────────────┴─────────────────────┴────────────────────┤ │
││ Коррекция полная │ │
│├─────────────────────┬─────────────────────┬─────────────────────┬─────────────────────┬────────────────────┤ │
││ Да Нет │ Да Нет │ Да Нет │ Да Нет │ Да Нет │ │
││ ┌─┐ ┌─┐ │ ┌─┐ ┌─┐ │ ┌─┐ ┌─┐ │ ┌─┐ ┌─┐ │ ┌─┐ ┌─┐ │ │
││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
││ └─┘ └─┘ │ └─┘ └─┘ │ └─┘ └─┘ │ └─┘ └─┘ │ └─┘ └─┘ │ │
│└─────────────────────┴─────────────────────┴─────────────────────┴─────────────────────┴────────────────────┘ │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘