karta
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 045/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
КАРТА
обратившегося за антирабической помощью
"..." _______________ 19... г.
дата обращения
1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________
_________________________________________________________________
2. Возраст ______________________________________________________
3. Дом. адрес, телефон __________________________________________
4. Занятие и адрес места работы, N телефона _____________________
_________________________________________________________________
5. Дата укуса, оцарапания, ослюнения (подчеркнуть и вписать) ____
_________________________________________________________________
6. В какое лечебное учреждение обращался по поводу укуса и когда
_________________________________________________________________
7. Описание повреждения и локализация его _______________________
________________________________________________________________
8. Сведения об укусившем, оцарапавшем, ослюнившем животном ______
_________________________________________________________________
9. Обстоятельства укуса, оцарапания, ослюнения __________________
_________________________________________________________________
10. Бешенство животного установлено ветврачом клинически,
лабораторно (подчеркнуть или вписать) ________________________
11. Животное осталось здоровым, пало, убито, неизвестно
(подчеркнуть или вписать) ____________________________________
_________________________________________________________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
стр. 2 ф. N 045/у
12. Анамнез обратившегося:
а) заболевание нервной системы _______________________________
________________________________________________________________
б) употребляет ли спиртные напитки, как часто ________________
_________________________________________________________________
в) получал ли в прошлом антирабические прививки, когда,
сколько ___________________________________________________
_________________________________________________________________
г) прочие сведения ___________________________________________
_________________________________________________________________
13. Назначение прививки __________________________________________
_________________________________________________________________
14. Назначенный режим (госпитализация, амбулаторное лечение) _____
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
15. Введение антирабического гаммаглобулина: дата, серия _________
_________________________________________________________________
16. Реакция на внутрикожную пробу: покраснение ___________________
отек _________________________________________________________
Десенсибилизация: однократная, двукратная.
Суточная доза ________________________________________________
Повторные введения:
дата _____________ доза ______________ серия _________________
дата _____________ доза ______________ серия _________________
стр. 3 ф. N 045/у
17. Осложнения во время проведения прививок ______________________
18. Курс прививок полностью закончен, отменен, так как животное
оказалось здоровым, прерван самовольно и пр. (подчеркнуть или
вписать) _____________________________________________________
_________________________________________________________________
19. Какие приняты меры к продолжению прерванных прививок _________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
20. Примечание ___________________________________________________
Подпись врача ___________________
С правилами поведения во время прививок ознакомлен _______________
_________________________________________________________________
ИНСТРУКЦИЯ
к заполнению карты обратившегося
за антирабической помощью
1. На каждого обратившегося за антирабической помощью в лечебно-профилактическое учреждение карта заполняется в 2-х экз. По окончании курса прививок (срока наблюдения за животным) 1 экз. карты посылается в районную (городскую) санитарно-эпидемиологич. станцию (санэпидотдел больницы), в р-не деятельности которой расположено данное лечебно-профилактическое учреждение. На обратившегося за антирабической помощью в антирабическое отделение санитарно-эпидемиологической станции карта заполняется в 1 экз., который остается в данном учреждении.
2. На основании разработки данных карт заполняется соответствующий раздел отчетной формы N 36.
стр. 4 ф. N 045/у
NN
|
Дата
при-
вивки
|
Доза
вак-
цины
|
N
серии
вак-
цины
|
Подпись
лиц, произ-
водивших
прививки
|
NN
|
Дата
при-
вивки
|
Доза
вак-
цины
|
N
серии
вак-
цины
|
Подпись
лиц, произ-
водивших
прививки
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
и т.д. до конца страницы