Карта обследования беременной женщины, имевшей контакт с больным краснухой или заболевшей краснухой

Приложение 1 к Методическим указаниям Роспотребнадзора от 25.04.2008 N МУ 3.1.2.2356-08
Карта обследования беременной женщины, имевшей контакт
с больным краснухой или заболевшей краснухой

А. Идентификация

Ф.И.О. ________________________________________________________________
-¬     -¬
Возраст L- лет L- мес.                Дата  1  рождения _______________
Адрес: ________________________________________________________________
Местный, приезжий (нужное подчеркнуть)
Дата подачи экстренного извещения __________________      ЛПУ, подавшее
экстренное извещение __________________________________________________
Место работы, профессия _______________________________________________
-¬
Место учебы ___________________________________________   Неизвестно L-
Вакцинация против краснухи (дата) _____________________________________
Ревакцинация против краснухи (дата) ___________________________________
Вакцинация против кори (дата) _________ Ревакцинация против кори ______
-¬     -¬            -¬
Болела ранее корью: да L- нет L- неизвестно L-, дата заболевания ______
-¬     -¬            -¬
краснухой: да L- нет L- неизвестно L-, дата заболевания __
Заболевания, перенесенные во время беременности _______________________
Число беременностей _________ Число родов ___________
Срок настоящей беременности на момент контакта с больным _____________
Срок настоящей беременности на момент обследования ____________________
Предполагаемый срок родов _____________
Течение  беременности  (физиологическое,  токсикоз  1  или  2  половины
беременности,  угроза  прерывания  беременности  (подчеркнуть),  прочие
_______ (указать))
Исход беременности ______________
-¬     -¬
Контакт  беременной  женщины с больным краснухой: да L- нет L-
-¬
неизвестно L-
Дата общения __________ Место общения _________ Длительность __________
_______________________________________________________________________
В.  Лабораторные  данные.  Исследование  сыворотки  крови выполняется в
лаборатории регионального центра (РЦ)

Образцы Кровь 1. Дата взятия _____________ Дата поступления в лаб. ФГУЗ
"ЦГиЭ" Роспотребнадзора ______________
Дата поступления в лабораторию РЦ
Сыворотка 1. ______   Результат IgM             Результат IgG
-¬                        -¬
Позитивный L-             Позитивный L-
-¬                        -¬
Негативный L-             Негативный L-
Дата исследования _____   Дата исследования _____
Кровь 2. Дата взятия ______________ Дата поступления в лаб. ФГУЗ "ЦГиЭ"
Роспотребнадзора ______________
Дата поступления в лабораторию РЦ
Сыворотка 2. ______   Результат IgM             Результат IgG
-¬                        -¬
Позитивный L-             Позитивный L-
-¬                        -¬
Негативный L-             Негативный L-
Дата исследования _____   Дата исследования _____

С. Сведения об источнике инфекции:

Источник известен: да, нет (нужное подчеркнуть)
-¬
Ф.И.О. источника инфекции ______________________________ возраст L- лет
Место работы/учебы
Место общения ________________ (семья, соседи, ЛПУ ... _____________)
Дата общения __________ длительность общения (дней, часов) ________
Дата сыпи у источника инфекции ____________
Форма и тяжесть течения краснухи ____________
-¬                   -¬
Диагноз краснухи подтвержден лабораторно - да L- дата ________ нет L-

Д.  Информация о клиническом течение краснухи у беременной (заполняется

врачом ЛПУ)
Дата заболевания ___________ Дата обращения в поликлинику _____________
Сыпь: дата появления __________ Длительность сохранения (дни) _________
-¬      -¬
Место первоначального появления сыпи (подчеркнуть): за ушами L- лицо L-
-¬       -¬        -¬
шея L- грудь L- другое L-
-¬     -¬
Этапность появления сыпи: есть L- нет L-
-¬              -¬        -¬
Характер сыпи: пятнисто-папулезная L- везикулярная L- другая L-
-¬     -¬            -¬
Температура: есть L- нет L- неизвестно L- Дата повышения _________
-¬     -¬            -¬                -¬     -¬
Кашель: есть L- нет L- неизвестно L-    Ринит: есть L- нет L-
-¬
неизвестно L-
-¬     -¬            -¬
Конъюнктивит: есть L- нет L- неизвестно L-     Увеличение лимфатических
-¬     -¬                -¬     -¬           -¬
узлов: затылочные да L- нет L- заднешейные да L- нет L- другие да L-
-¬
нет L-
-¬     -¬
Артралгия: да L- нет L-
-¬     -¬            -¬                   -¬     -¬
Энантема: есть L- нет L- неизвестно L- Пигментация: есть L- нет L-
-¬
неизвестно L-
-¬     -¬
Осложнения: есть L- нет L- (указать какие) ____________________________
-¬     -¬
Летальный исход: да L- нет L- дата смерти _______________
_______________________________________________________________________
-¬     -¬
Госпитализирован: да L- нет L-    Дата госпитализации ___________
Место госпитализации _______________________________________
Е. Окончательный диагноз (заполняется врачом ЛПУ) _____________________
-¬          -¬                       -¬                      -¬
Корь L- Краснуха L- Аллергическая реакция L- Вакцинальная реакция L-
-¬
Другое L- Указать диагноз _____________________________________________
-¬                   -¬                     -¬
Подтвержден: Лабораторно L- Эпидемиологически L- Клинический диагноз L-
-¬     -¬            -¬
Импортирован: да L- нет L- неизвестно L- откуда _________________
Дата окончательного диагноза _______________
_______________________________________________________________________
Дата проведения расследования ______________
Подпись врача ЛПУ ____________ Подпись врача-эпидемиолога _____________

--------------------------------
1  Указать число, месяц, год.



Источник - Методические указания Роспотребнадзора от 25.04.2008 № МУ 3.1.2.2356-08