karta
Приложение N 7
к Инструкции
о порядке проведения военно-врачебной
экспертизы в Вооруженных Силах
Российской Федерации
(пп. 121, 123, 205, 239)
КАРТА
МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ГРАЖДАНИНА,
ПРЕБЫВАЮЩЕГО В ЗАПАСЕ
1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________
2. Дата рождения _____________________________________________
3. Воинское звание ___________________________________________
4. Военно-учетная специальность ______________________________
5. Результаты освидетельствования:
┌─────────────────┬────────────────────┬────────────────────┬────────────────────┐
│ Исследования, │"__" _______ 200_ г.│"__" _______ 200_ г.│"__" _______ 200_ г.│
│врачи-специалисты│ │ │ │
├─────────────────┼────────────────────┼────────────────────┼────────────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │
├─────────────────┼────────────────────┼────────────────────┼────────────────────┤
│Общий анализ кро-│ │ │ │
│ви │ │ │ │
├─────────────────┼────────────────────┼────────────────────┼────────────────────┤
│Общий анализ мочи│ │ │ │
├─────────────────┼────────────────────┼────────────────────┼────────────────────┤
│Флюорография ор- │ │ │ │
│ганов грудной │ │ │ │
│клетки │ │ │ │
├─────────────────┼────────────────────┼────────────────────┼────────────────────┤
│ЭКГ исследования │ │ │ │
├─────────────────┼────────────────────┼────────────────────┼────────────────────┤
│Внутриглазное │ │ │ │
│давление │ │ │ │
├─────────────────┼────────────────────┼────────────────────┼────────────────────┤
│Другие исследова-│ │ │ │
│ния │ │ │ │
├─────────────────┼────────────────────┼────────────────────┼────────────────────┤
│Рост/масса тела │ │ │ │
├─────────────────┼────────────────────┼────────────────────┼────────────────────┤
│Хирург │ │ │ │
├─────────────────┼────────────────────┼────────────────────┼────────────────────┤
│Терапевт │ │ │ │
├─────────────────┼────────────────────┼────────────────────┼────────────────────┤
│Невропатолог │ │ │ │
├─────────────────┼────────────────────┼────────────────────┼────────────────────┤
│Окулист │ │ │ │
├─────────────────┼────────────────────┼────────────────────┼────────────────────┤
│Оториноларинголог│ │ │ │
├─────────────────┼────────────────────┼────────────────────┼────────────────────┤
│Стоматолог │ │ │ │
├─────────────────┼────────────────────┼────────────────────┼────────────────────┤
│Диагноз (по-русс-│ │ │ │
│ки) │ │ │ │
│ │ │ │ │
│ │ │ │ │
├─────────────────┼────────────────────┼────────────────────┼────────────────────┤
│Заключение ВВК │На основании статьи │На основании статьи │На основании статьи │
│ │_____ графы ________│_____ графы ________│_____ графы ________│
│ │расписания болезней │расписания болезней │расписания болезней │
│ │и ТДТ (приложение к │и ТДТ (приложение к │и ТДТ (приложение к │
│ │Положению о военно- │Положению о военно- │Положению о военно- │
│ │врачебной эксперти- │врачебной эксперти- │врачебной эксперти- │
│ │зе, утвержденному │зе, утвержденному │зе, утвержденному │
│ │Постановлением Пра- │Постановлением Пра- │Постановлением Пра- │
│ │вительства Россий- │вительства Россий- │вительства Россий- │
│ │ской Федерации 2003 │ской Федерации 2003 │ской Федерации 2003 │
│ │года N 123) ________│года N 123) ________│года N 123) ________│
│ │____________________│____________________│____________________│
│ │____________________│____________________│____________________│
│ │____________________│____________________│____________________│
│ │____________________│____________________│____________________│
│ │ │ │ │
│ │Председатель ВВК │Председатель ВВК │Председатель ВВК │
│ │____________________│____________________│____________________│
│ │ (воинское звание, │ (воинское звание, │ (воинское звание, │
│ │ подпись, │ подпись, │ подпись, │
│ │____________________│____________________│____________________│
│ │ инициал имени, │ инициал имени, │ инициал имени, │
│ │ фамилия) │ фамилия) │ фамилия) │
│ │ │ │ │
│ │Секретарь │Секретарь │Секретарь │
│ │ВВК ________________│ВВК ________________│ВВК ________________│
│ │ (подпись, │ (подпись, │ (подпись, │
│ │____________________│____________________│____________________│
│ │ инициал имени, │ инициал имени, │ инициал имени, │
│ │ фамилия) │ фамилия) │ фамилия) │
│ │ │ │ │
│ │М.П. │М.П. │М.П. │
└─────────────────┴────────────────────┴────────────────────┴────────────────────┘