blanki-zdravoohranenie-Karta_medicinskogo_osvidetelstvovaniya_postupayuschego_na_uchebu_v_obrazovatelnoe_ili_voenno-obrazov
Карта медицинского освидетельствования поступающего на учебу в образовательное или военно-образовательное учреждение Министерства внутренних дел Российской Федерации (рекомендуемый образец)
________________________________________________________________________________
Приложение N 5 к Инструкции о порядке проведения военно-врачебной экспертизы и медицинского освидетельствования в органах внутренних дел Российской Федерации и внутренних войсках Министерства внутренних дел Российской Федерации
(рекомендуемый образец)
-----------------
¦ ¦
¦ ¦
¦ Место для ¦
¦ фотокарточки ¦
¦ ¦
¦ ¦
----------------
(гербовая печать
отдела кадров)
КАРТА N _____________
медицинского освидетельствования поступающего на учебу
I. Паспортные данные
. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
(для лиц рядового и начальствующего состава
___________________________________________________________________________
и военнослужащих - специальное или воинское звание)
. Год рождения ____________________ 3. Постоянное место жительства (адрес)
___________________________________________________________________________
(для военнослужащих - адрес и условное наименование воинской части)
. Наименование образовательного учреждения, куда поступает кандидат
___________________________________________________________________________
II. Медицинская часть
--------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ Освидетельствование ¦
¦ +----------------------------------------+
¦ ¦ предварительное ¦ окончательное ¦
+--------------------------------+-------------------+--------------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦
+--------------------------------+-------------------+--------------------+
¦5. Жалобы и анамнез. ¦ ¦ ¦
¦ Сведения о непереносимости ¦ ¦ ¦
¦ (повышенной чувствительности)¦ ¦ ¦
¦ медикаментозных средств и ¦ ¦ ¦
¦ других веществ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+-------------------+--------------------+
¦6. Перенесенные болезни ¦ ¦ ¦
¦ и травмы ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+-------------------+--------------------+
¦7. Флюорографические и ¦ ¦ ¦
¦ рентгенологические ¦ ¦ ¦
¦ исследования ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+-------------------+--------------------+
¦8. Лабораторные исследования ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+-------------------+--------------------+
¦9. ЭКГ исследование ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+-------------------+--------------------+
¦10. Другие исследования ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+-------------------+--------------------+
¦11. Антропометрические ¦ ¦ ¦
¦ данные: рост/масса тела ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+-------------------+--------------------+
¦ Окружность груди ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+-------------------+--------------------+
¦ Спирометрия ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+-------------------+--------------------+
¦Динамометрия ¦ ¦ Правая ¦ Левая ¦ Правая ¦ Левая ¦
¦ ¦ ¦ кисть ¦ кисть ¦ кисть ¦ кисть ¦
¦ ¦ +----------+--------+----------+---------+
¦ ¦Ручная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----------------+----------+--------+----------+---------+
¦ ¦Становая ¦ ¦ ¦
+---------------+----------------+-------------------+--------------------+
¦12. Хирург ¦ ¦ ¦
¦ Общее физическое развитие ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+-------------------+--------------------+
¦ Кожа и видимые слизистые ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+-------------------+--------------------+
¦ Лимфатические узлы ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+-------------------+--------------------+
¦ Костно-мышечная система ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+-------------------+--------------------+
¦ Периферические сосуды ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+-------------------+--------------------+
¦ Мочеполовая система ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+-------------------+--------------------+
¦ Анус и прямая кишка ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+-------------------+--------------------+
¦Диагноз ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+-------------------+--------------------+
¦Заключение ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+-------------------+--------------------+
¦Дата, подпись, фамилия, инициалы¦ ¦ ¦
+--------------------------------+-------------------+--------------------+
¦13. Терапевт ¦ ¦ ¦
¦ Эндокринная система ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+-------------------+--------------------+
¦ Сердечно-сосудистая система ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+-------------------+--------------------+
¦ Функциональная проба: ¦ В ¦После¦ Через¦ В ¦После ¦Через ¦
¦ ¦покое ¦наг- ¦ 2 ¦ покое¦наг- ¦ 2 ¦
¦ ¦ ¦рузки¦минуты¦ ¦рузки ¦минуты¦
+--------------------------------+------+-----+------+------+------+------+
¦ Пульс в минуту ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+------+-----+------+------+------+------+
¦ Артериальное давление ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+------+-----+------+------+------+------+
¦ Органы дыхания ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+-------------------+--------------------+
¦ Органы пищеварения ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+-------------------+--------------------+
¦ Почки ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+-------------------+--------------------+
¦ Селезенка ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+-------------------+--------------------+
¦Диагноз ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+-------------------+--------------------+
¦Заключение ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+-------------------+--------------------+
¦Дата, подпись, фамилия, инициалы¦ ¦ ¦
+--------------------------------+-------------------+--------------------+
¦14. Невропатолог ¦ ¦ ¦
¦ Черепно-мозговые нервы ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+-------------------+--------------------+
¦ Двигательная сфера ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+-------------------+--------------------+
¦ Рефлексы ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+-------------------+--------------------+
¦ Чувствительность ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+-------------------+--------------------+
¦ Вегетативная нервная система ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+-------------------+--------------------+
¦Диагноз ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+-------------------+--------------------+
¦Заключение ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+-------------------+--------------------+
¦Дата, подпись, фамилия, инициалы¦ ¦ ¦
+--------------------------------+-------------------+--------------------+
¦15. Психиатр ¦ ¦ ¦
¦ Восприятие ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+-------------------+--------------------+
¦ Интеллектуально-мнестическая ¦ ¦ ¦
¦ сфера ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+-------------------+--------------------+
¦ Эмоционально-волевая сфера ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+-------------------+--------------------+
¦Диагноз ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+-------------------+--------------------+
¦Заключение ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+-------------------+--------------------+
¦Дата, подпись, фамилия, инициалы¦ ¦ ¦
+--------------------------------+-------------------+--------------------+
¦16. Окулист ¦ Правый ¦Левый глаз¦ Правый ¦Левый глаз ¦
¦ ¦ глаз ¦ ¦ глаз ¦ ¦
+--------------------------------+--------+----------+--------+-----------+
¦ Цветоощущение ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+-------------------+--------------------+
¦ Острота зрения без коррекции ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+--------+----------+--------+-----------+
¦ Острота зрения с коррекцией ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+--------+----------+--------+-----------+
¦ Рефракция скиаскопически ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+--------+----------+--------+-----------+
¦ Бинокулярное зрение ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+-------------------+--------------------+
¦ Ближайшая точка ясного зрения¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+--------+----------+--------+-----------+
¦ Слезные пути ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+-------------------+--------------------+
¦ Веки и конъюнктивы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+--------+----------+--------+-----------+
¦ Положение и подвижность ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ глазных яблок ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+--------+----------+--------+-----------+
¦ Зрачки и их реакция ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+--------+----------+--------+-----------+
¦ Оптические среды ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+--------+----------+--------+-----------+
¦ Глазное дно ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+--------+----------+--------+-----------+
¦Диагноз ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+-------------------+--------------------+
¦Заключение ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+-------------------+--------------------+
¦Дата, подпись, фамилия, инициалы¦ ¦ ¦
+--------------------------------+-------------------+--------------------+
¦17. Оториноларинголог ¦ ¦ ¦
¦ Речь ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+-------------------+--------------------+
¦ ¦ Справа ¦ Слева ¦ Справа ¦ Слева ¦
¦ +--------+----------+--------+-----------+
¦ Носовое дыхание ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+--------+----------+--------+-----------+
¦ Обоняние ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+-------------------+--------------------+
¦ Шепотная речь ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+--------+----------+--------+-----------+
¦ Барофункция уха ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+--------+----------+--------+-----------+
¦ Функция вестибулярного ¦ ¦ ¦
¦ аппарата ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+-------------------+--------------------+
¦Диагноз ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+-------------------+--------------------+
¦Заключение ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+-------------------+--------------------+
¦Дата, подпись, фамилия, инициалы¦ ¦ ¦
+--------------------------------+-------------------+--------------------+
¦18. Стоматолог ¦ ¦ ¦
¦ Прикус ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+-------------------+--------------------+
¦ Слизистая полости рта ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+-------------------+--------------------+
¦ Зубы ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+-------------------+--------------------+
¦ Десны ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+-------------------+--------------------+
¦Диагноз ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+-------------------+--------------------+
¦Заключение ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+-------------------+--------------------+
¦Дата, подпись, фамилия, инициалы¦ ¦ ¦
+--------------------------------+-------------------+--------------------+
¦19. Дерматолог ¦ ¦ ¦
¦ Данные осмотра ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+-------------------+--------------------+
¦Диагноз ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+-------------------+--------------------+
¦Заключение ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+-------------------+--------------------+
¦Дата, подпись, фамилия, инициалы¦ ¦ ¦
+--------------------------------+-------------------+--------------------+
¦20. Гинеколог ¦ ¦ ¦
¦ Данные осмотра ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+-------------------+--------------------+
¦Диагноз ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+-------------------+--------------------+
¦Заключение ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+-------------------+--------------------+
¦Дата, подпись, фамилия, инициалы¦ ¦ ¦
+--------------------------------+-------------------+--------------------+
¦21. Другие врачи-специалисты ¦ ¦ ¦
--------------------------------+-------------------+---------------------
III. Заключения ВВК:
. Предварительное медицинское освидетельствование _______________________
___________________________________________________________________________
(указать полное наименование военно-врачебной комиссии)
Заключение N _________ от "__" _________________________ 20__ г.
Диагноз ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
На основании статьи ______ графы ______ расписания болезней и графы _______
ТДТ (приложения к Положению о военно-врачебной экспертизе,
утвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации от 25
февраля 2003 г. N 123) (приложение N 1 к Инструкции, утвержденной приказом
МВД России от 20 г. N ) (ненужное зачеркнуть)
___________________________________________________________________________
(итоговое заключение о годности (негодности))
к поступлению в ___________________________________________________________
(указать наименование образовательного
___________________________________________________________________________
(военно-образовательного) учреждения, факультет)
Председатель комиссии _________________________________
М.П. (специальное или воинское звание,
подпись, фамилия, инициалы)
Секретарь комиссии _________________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
Адрес комиссии ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
. Окончательное медицинское освидетельствование ВВК _____________________
___________________________________________________________________________
(наименование образовательного (военно-образовательного) учреждения)
Заключение N ________ от "__" ____________ 20__ г.
Диагноз ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
На основании статьи ________ графы _______ расписания болезней и графы ____
ТДТ (приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе,
утвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации от 25
февраля 2003 г. N 123) (приложение N 1 к Инструкции, утвержденной приказом
МВД России от 20 г. N ) - ненужное зачеркнуть
___________________________________________________________________________
(заключение о годности (негодности))
к поступлению в ___________________________________________________________
(указать наименование образовательного
___________________________________________________________________________
(военно-образовательного) учреждения, факультет)
Председатель комиссии _________________________________
М.П. (специальное или воинское звание,
подпись, фамилия, инициалы)
Секретарь комиссии _________________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
Адрес комиссии ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
. Контрольное медицинское освидетельствование лиц, признанных негодными
к поступлению на учебу ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать полное наименование военно-врачебной комиссии)
Заключение N _________ от "__" ________________ 20__ г.
Диагноз ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
На основании статьи ______ графы ______ расписания болезней и графы _______
ТДТ (приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе,
утвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации от 25
февраля 2003 г. N 123) (приложение N 1 к Инструкции, утвержденной приказом
МВД России от 20 г. N ) (ненужное зачеркнуть)
___________________________________________________________________________
(итоговое заключение о годности (негодности))
к поступлению в ___________________________________________________________
(указать наименование образовательного
___________________________________________________________________________
(военно-образовательного) учреждения, факультет)
Заключение ВВК ____________________________________________________________
(указать наименование образовательного
_____________________________________ N _____ от "__" _________ 20__ г.
(военно-образовательного) учреждения)
утверждается, не утверждается (нужное записать): __________________________
Председатель комиссии _________________________________
М.П. (специальное или воинское звание,
подпись, фамилия, инициалы)
Секретарь комиссии _________________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
Адрес комиссии ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Примечание. В случае признания кандидата при окончательном освидетельствовании негодным к поступлению на учебу и утверждения этого решения вышестоящей военно-врачебной комиссией по результатам контрольного освидетельствования образовательное учреждение возвращает эту карту с данными освидетельствования и заключением вышестоящей ВВК в военно-врачебную комиссию, проводившую предварительное освидетельствование.