karta
Приложение 5
к Инструкции о порядке проведения
военно-врачебной экспертизы в учреждениях
и органах уголовно-исполнительной системы
Минюста России
Место для
фотокарточки
(гербовая печать отдела
кадров, ВВК)
КАРТА N ___
МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ПОСТУПАЮЩЕГО НА УЧЕБУ
I. Паспортные данные
1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________
(для лиц рядового и начальствующего
__________________________________________________________________
состава - специальное звание)
2. Год рождения _____ 3. Постоянное место жительства (адрес)
__________________________________________________________________
4. Наименование образовательного учреждения, куда поступает
кандидат _________________________________________________________
II. Медицинская часть
┌──────────────────────────────────┬─────────────────────────────┐
│ │ Освидетельствование │
│ ├───────────────┬─────────────┤
│ │Предварительное│Окончательное│
├──────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │
├──────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┤
│5. Жалобы и анамнез. │ │ │
│Сведения о непереносимости (повы- │ │ │
│шенной чувствительности) медика- │ │ │
│ментозных средств и других веществ│ │ │
├──────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┤
│6. Перенесенные болезни и травмы │ │ │
├──────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┤
│7. Флюорографические и рентгеноло-│ │ │
│гические исследования │ │ │
├──────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┤
│8. Лабораторные исследования │ │ │
├──────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┤
│9. ЭКГ-исследование │ │ │
├──────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┤
│10. Другие исследования │ │ │
├──────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┤
│11. Антропометрические данные: │ │ │
│ Рост/масса тела │ │ │
├──────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┤
│ Окружность груди │ │ │
├──────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┤
│ Спирометрия │ │ │
├────────────┬─────────────────────┼──────┬────────┼──────┬──────┤
│Динамометрия│ Ручная │правая│ левая │правая│левая │
│ │ │кисть │ кисть │кисть │кисть │
│ │ ├──────┼────────┼──────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │
│ ├─────────────────────┼──────┴────────┼──────┴──────┤
│ │ Становая │ │ │
├────────────┴─────────────────────┼───────────────┼─────────────┤
│12. Хирург │ │ │
│ Общее физическое развитие │ │ │
├──────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┤
│ Кожа и видимые слизистые │ │ │
├──────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┤
│ Лимфатические узлы │ │ │
├──────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┤
│ Костно-мышечная система │ │ │
├──────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┤
│ Периферические сосуды │ │ │
├──────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┤
│ Мочеполовая система │ │ │
├──────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┤
│ Анус и прямая кишка │ │ │
├──────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┤
│Диагноз │ │ │
├──────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┤
│Заключение │ │ │
├──────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┤
│Дата, подпись, фамилия, инициалы │ │ │
├──────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┤
│13. Терапевт │ │ │
│ Эндокринная система │ │ │
├──────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┤
│ Сердечно-сосудистая система │ │ │
├──────────────────────────────────┼───┬────┬──────┼───┬────┬────┤
│ Функциональная проба │В │Пос-│Через │В │Пос-│Че- │
│ │по-│ле │2 ми- │по-│ле │рез │
│ │кое│наг-│нуты │кое│наг-│2 │
│ │ │руз-│ │ │руз-│ми- │
│ │ │ки │ │ │ки │нуты│
├──────────────────────────────────┼───┼────┼──────┼───┼────┼────┤
│ пульс в минуту │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────────────┼───┼────┼──────┼───┼────┼────┤
│ артериальное давление │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────────────┼───┴────┴──────┼───┴────┴────┤
│ Органы дыхания │ │ │
├──────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┤
│ Органы пищеварения │ │ │
├──────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┤
│ Почки │ │ │
├──────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┤
│ Селезенка │ │ │
├──────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┤
│Диагноз │ │ │
├──────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┤
│Заключение │ │ │
├──────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┤
│Дата, подпись, фамилия, инициалы │ │ │
├──────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┤
│14. Невропатолог │ │ │
│ Черепно-мозговые нервы │ │ │
├──────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┤
│ Двигательная сфера │ │ │
├──────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┤
│ Рефлексы │ │ │
├──────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┤
│ Чувствительность │ │ │
├──────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┤
│ Вегетативная нервная система │ │ │
├──────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┤
│Диагноз │ │ │
├──────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┤
│Заключение │ │ │
├──────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┤
│Дата, подпись, фамилия, инициалы │ │ │
├──────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┤
│15. Психиатр │ │ │
│ Восприятие │ │ │
├──────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┤
│ Интеллектуально-мнестическая │ │ │
│ сфера │ │ │
├──────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┤
│ Эмоционально-волевая сфера │ │ │
├──────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┤
│Диагноз │ │ │
├──────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┤
│Заключение │ │ │
├──────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┤
│Дата, подпись, фамилия, инициалы │ │ │
├──────────────────────────────────┼──────┬────────┼──────┬──────┤
│16. Офтальмолог │правый│ левый │правый│левый │
│ │ глаз │ глаз │ глаз │ глаз │
├──────────────────────────────────┼──────┴────────┴──────┴──────┤
│ Цветоощущение │ │
├──────────────────────────────────┼──────┬────────┬──────┬──────┤
│ Острота зрения без коррекции │ │ │ │ │
├──────────────────────────────────┼──────┼────────┼──────┼──────┤
│ Острота зрения с коррекцией │ │ │ │ │
├──────────────────────────────────┼──────┼────────┼──────┼──────┤
│ Рефракция скиаскопически │ │ │ │ │
├──────────────────────────────────┼──────┼────────┼──────┼──────┤
│ Бинокулярное зрение │ │ │ │ │
├──────────────────────────────────┼──────┼────────┼──────┼──────┤
│ Ближайшая точка ясного зрения │ │ │ │ │
├──────────────────────────────────┼──────┼────────┼──────┼──────┤
│ Слезные пути │ │ │ │ │
├──────────────────────────────────┼──────┼────────┼──────┼──────┤
│ Веки и конъюнктивы │ │ │ │ │
├──────────────────────────────────┼──────┼────────┼──────┼──────┤
│ Положение и подвижность │ │ │ │ │
│ глазных яблок │ │ │ │ │
├──────────────────────────────────┼──────┼────────┼──────┼──────┤
│ Зрачки и их реакция │ │ │ │ │
├──────────────────────────────────┼──────┼────────┼──────┼──────┤
│ Оптические среды │ │ │ │ │
├──────────────────────────────────┼──────┼────────┼──────┼──────┤
│ Глазное дно │ │ │ │ │
├──────────────────────────────────┼──────┼────────┼──────┼──────┤
│Диагноз │ │ │ │ │
├──────────────────────────────────┼──────┼────────┼──────┼──────┤
│Заключение │ │ │ │ │
├──────────────────────────────────┼──────┼────────┼──────┼──────┤
│Дата, подпись, фамилия, инициалы │ │ │ │ │
├──────────────────────────────────┼──────┼────────┼──────┼──────┤
│17. Оториноларинголог │ │ │ │ │
│ Речь │ │ │ │ │
├──────────────────────────────────┼──────┼────────┼──────┼──────┤
│ Носовое дыхание │справа│ слева │справа│слева │
├──────────────────────────────────┼──────┼────────┼──────┼──────┤
│ Обоняние │ │ │ │ │
├──────────────────────────────────┼──────┼────────┼──────┼──────┤
│ Шепотная речь │ │ │ │ │
├──────────────────────────────────┼──────┼────────┼──────┼──────┤
│ Барофункция уха │ │ │ │ │
├──────────────────────────────────┼──────┴────────┼──────┴──────┤
│ Функция вестибулярного │ │ │
│ аппарата │ │ │
├──────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┤
│Диагноз │ │ │
├──────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┤
│Заключение │ │ │
├──────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┤
│Дата, подпись, фамилия, инициалы │ │ │
├──────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┤
│18. Стоматолог │ │ │
│ Прикус │ │ │
├──────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┤
│ Слизистая полости рта │ │ │
├──────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┤
│ Зубы │ │ │
├──────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┤
│ Десны │ │ │
├──────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┤
│Диагноз │ │ │
├──────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┤
│Заключение │ │ │
├──────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┤
│Дата, подпись, фамилия, инициалы │ │ │
├──────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┤
│19. Дерматовенеролог │ │ │
│ Данные осмотра │ │ │
├──────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┤
│Диагноз │ │ │
├──────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┤
│Заключение │ │ │
├──────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┤
│Дата, подпись, фамилия, инициалы │ │ │
├──────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┤
│20. Гинеколог │ │ │
│ Данные осмотра │ │ │
├──────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┤
│Диагноз │ │ │
├──────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┤
│Заключение │ │ │
├──────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┤
│Дата, подпись, фамилия, инициалы │ │ │
├──────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┤
│21. Другие врачи-специалисты │ │ │
└──────────────────────────────────┴───────────────┴─────────────┘
III. Заключения ВВК
22. Предварительное медицинское освидетельствование ______________
__________________________________________________________________
(указать полное наименование военно-врачебной комиссии)
Заключение N ___ от "__" _______________ 200_ г.
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
На основании статьи ________________ графы __ Расписания болезней
и ТДТ (приложение 1 к Инструкции, утвержденной Приказом Минюста
России от "__" __________ 2003 г. N ____ - нужное записать) ______
__________________________________________________________________
(заключение о годности (негодности))
к поступлению в __________________________________________________
(указать наименование образовательного
__________________________________________________________________
учреждения, факультет)
Председатель комиссии ___________________________
(специальное звание,
М.П. подпись, фамилия, инициалы)
Секретарь комиссии ______________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
Адрес комиссии ___________________________________________________
__________________________________________________________________
23. Окончательное медицинское освидетельствование ВВК ____________
__________________________________________________________________
(наименование образовательного учреждения)
Заключение N ___ от "__" _________ 200_ г.
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
На основании статьи __________ графы __ Расписания болезней и ТДТ
(приложение 1 к Инструкции, утвержденной Приказом Минюста России
от "__" _________ 2003 г. N ____ - нужное записать) ______________
__________________________________________________________________
(заключение о годности (негодности))
к поступлению в __________________________________________________
(указать наименование образовательного
__________________________________________________________________
учреждения, факультет)
Председатель комиссии ___________________________
(специальное звание,
М.П. подпись, фамилия, инициалы)
Секретарь комиссии ______________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
Адрес комиссии ___________________________________________________
__________________________________________________________________
24. Контрольное медицинское освидетельствование лиц, признанных
негодными к поступлению на учебу _________________________________
__________________________________________________________________
(указать полное наименование военно-врачебной комиссии)
Заключение N ___ от "__" _____________ 200_ г.
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
На основании статьи _________ графы ___ Расписания болезней и ТДТ
(приложение 1 к Инструкции, утвержденной Приказом Минюста России
от "__" _________ 2003 г. N ____ - нужное записать) ______________
__________________________________________________________________
(заключение о годности (негодности))
к поступлению в __________________________________________________
(указать наименование образовательного
__________________________________________________________________
учреждения, факультет)
Заключение ВВК ___________________________________________________
(указать наименование образовательного
______________________________ N ___ от "__" _____________ 200_ г.
учреждения)
утверждается, не утверждается (нужное записать): _________________
Председатель комиссии ___________________________
(специальное звание,
М.П. подпись, фамилия, инициалы)
Секретарь комиссии ______________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
Адрес комиссии ___________________________________________________
__________________________________________________________________
Примечание. В случае признания кандидата при окончательном освидетельствовании негодным к поступлению на учебу и утверждения этого решения вышестоящей военно-врачебной комиссией по результатам контрольного освидетельствования образовательное учреждение возвращает эту карту с данными освидетельствования и заключением вышестоящей ВВК в военно-врачебную комиссию, проводившую предварительное освидетельствование.