karta
Приложение N 1
к Приказу Минздрава России
от 31.12.2002 г. N 420
┌──────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────────────┐
│ МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ │ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ │
│ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ │ Код формы по ОКУД └─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘ │
│ │ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ │
│ │ Код учреждения по ОКПО └─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘ │
├──────────────────────────────┤ Медицинская документация - форма N 030-1/у-02 │
├──────────────────────────────┤ Утверждена Минздравом России от 31.12.02 N 420 │
│ (наименование учреждения) │ │
└──────────────────────────────┴─────────────────────────────────────────────────┘
┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
Номер участка └─┘└─┘ Дата открытия карты └─┘└─┘ └─┘└─┘ └─┘└─┘└─┘└─┘
КАРТА ОБРАТИВШЕГОСЯ ЗА ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ (НАРКОЛОГИЧЕСКОЙ) ПОМОЩЬЮ
Фамилия, И., О. ___________________________________________________________________________________________
┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
1. Пол: муж. - 1, жен. - 2; 2. Житель: города - 1; село - 2; 3. Дата рождения: └─┘└─┘ └─┘└─┘ └─┘└─┘└─┘└─┘
4. Адрес: _________________________________________________________________________________________________
┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐
Код места жительства по ОКАТО └─┘└─┘ └─┘└─┘└─┘ └─┘└─┘└─┘ └─┘└─┘└─┘
5. Вид оплаты: бюджеты всех уровней - 1; обязательное медицинское страхование - 2; добровольное медицинское
страхование - 3; платные медицинские услуги - 4; прочее - 5
6. Название страховой компании ____________________________________________________________________________
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
Страховой полис: серия └─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘ номер └─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
7. Место работы или учебы, должность ______________________________________________________________________
8. Законный представитель _________________________________________________________________________________
┌───────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────┐
│9. Дата начала заболевания:│10. Дата недобровольного освидетельствования в течение│
│ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ │ отчетного года: │
│ └─┘└─┘ └─┘└─┘└─┘└─┘ │ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ │
│ │ └─┘└─┘ └─┘└─┘ └─┘└─┘└─┘└─┘ │
└───────────────────────────┴──────────────────────────────────────────────────────┘
11. Динамика наблюдения:
Вид амбулаторной
помощи <*>
|
Группа диспансерного
наблюдения
|
Помощь оказывается с:
|
число
|
мес.
|
год
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
--------------------------------
<*> Консультативно - лечебная помощь - "К"; диспансерное наблюдение - "Д"; активное диспансерное наблюдение - "АДН": амбулаторное принудительное наблюдение и лечение - "АПЛ"; только для наркологических больных: профилактическое наблюдение - "П"; обязательное лечение - "ОЛ".
12. Контроль посещений в течение текущего года (включая посещения на дому)
|
Дата
|
Дата
|
Дата
|
Дата
|
Дата
|
Дата
|
Дата
|
Дата
|
Дата
|
Назначено
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Явился
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Назначено
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Явился
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Назначено
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Явился
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Назначено
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Явился
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Назначено
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Явился
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Назначено
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Явился
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Назначено
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Явился
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Назначено
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Явился
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Назначено
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Явился
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│13. Дееспособен: да - 1; нет - 2; 14. Опека (попечительство): да - 1; нет - 2;│
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ │
│15. Обследование на ВИЧ: результат положительный - 1; дата выявления впервые в жизни └─┘└─┘ └─┘└─┘ └─┘└─┘└─┘└─┘ │
│ результат отрицательный - 2; не обследован - 3 │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
16. Диагноз с датой установления и пересмотра
Число, мес., год
|
Диагноз
|
Код в
соответствии
с V классом
МКБ-10
|
Код основного
заболевания (+)
(применяется
при двойной
кодировке)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
17. Сведения о госпитализациях:
N
п/п
|
Цель
госпитализации
<*>
|
Дата
поступления
(число, мес.,
год)
|
Дата выбытия
(число, мес.,
год)
|
Код в
соответствии
с V классом
МКБ-10
|
Код
основного
заболевания (+)
(применяется
при двойной
кодировке)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
--------------------------------
<*> Цель госпитализации: лечение - 1; принудительное лечение - 2; экспертиза: трудовая - 3; военная - 4; судебная - 5; наркологическая - 6; другая - 7; прочие цели - 8.
18. Отметки о случаях временной нетрудоспособности (для работающих)
N
п/п
|
Дата открытия
больничного листа
|
Дата закрытия
больничного листа
|
Число дней ВН
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
19. Для инвалидов по психическому заболеванию:
Дата
установления
или
пересмотра
|
Группа
инвалидности
|
Срок очередного
переосвидетельствования
|
Для работающих
- место работы
<*>
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
--------------------------------
<*> Общее производство - 1; спеццех - 2; ЛТМ - 3; ЛПП - 4; прочее - 8.
20. Суицидальные попытки:
N
п/п
|
Дата совершения
(число, мес., год)
|
N
п/п
|
Дата совершения
(число, мес., год)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
21. Судимости до обращения к психиатру (наркологу): да - 1; нет - 2
22. Общественно - опасные действия:
N
п/п
|
Дата совершения ООД
(число, мес., год)
|
Статья
УК РФ
|
N
п/п
|
Дата совершения ООД
(число, мес., год)
|
Статья
УК РФ
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
23. Заполняется в случае назначения принудительного лечения:
N
п/п
|
Дата
решения
суда о
начале
принуд.
лечения
|
Вид
<*>
|
Дата
изменения
вида
(продления)
|
Вид
<*>
|
Дата
изменения
вида
(продления)
|
Вид
<*>
|
Дата
изменения
вида
(продления)
|
Вид
<*>
|
Дата реш.
суда об
окончании
принуд.
лечения
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
--------------------------------
<*> Виды принудительного лечения: амбулаторное - 1; в психиатрическом стационаре: общего типа - 2; специализированного типа - 3; специализированного типа с интенсивным наблюдением - 4.
24. Динамика состояния
N
п/п
|
Дата начала ремиссии
(число, мес., год)
|
Дата окончания ремиссии
(число, мес., год)
|
Длительность
ремиссии
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ │
│25. Дата закрытия карты: └─┘└─┘ └─┘└─┘ └─┘└─┘└─┘└─┘ │
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘
26. Причина прекращение наблюдения:
┌─────────────────────────────────────┬──────────────────────────┐
│выздоровление (значительное - 1 │Только для больных, │
│и стойкое улучшение) │находившихся под │
│снятие диагноза психического - 2 │диспансерным наблюдением: │
│заболевания │отсутствие сведений │
│выезд в другой район - 3 │в течение длительного │
│передача под наблюдение - 4 │времени - 7 │
│в другое учреждение │Только для больных, │
│выбытие в стационарное - 5 │получавших консультативно-│
│учреждение социального │лечебную помощь: │
│обслуживания │не обратился за помощью │
│смерть - 6 │в течение года - 8 │
│другие причины - 9 │ │
└─────────────────────────────────────┴──────────────────────────┘
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ │
│27. В случае смерти - указать дату смерти: └─┘└─┘ └─┘└─┘ └─┘└─┘└─┘└─┘ │
│28. Причина смерти: психическое заболевание - 1; передозировка наркотиков - 2;│
│ соматическое заболевание (включая инфекционное) - 3; самоубийство - 4;│
│ несчастный случай - 5; другие причины - 8; не известна - 9 │
│ _____________________________________________________________________________ │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Дополнительные сведения о больном
┌──────────────────────────────────┬─────────────────────────────┐
│29. Дата обращения к психиатру │37. Образование: │
│(наркологу) впервые в жизни │число законченных классов │
│ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ │ │
│ └─┘└─┘ мес. └─┘└─┘└─┘└─┘ год │среднеобразовательного │
│30. Сопутствующее психическое │ ┌─┐┌─┐ │
│(наркологическое)заболевание │учреждения └─┘└─┘ │
├──────────────────────────────────┤не учился - 13 │
├──────────────────────────────────┤спец. корр. учр. для │
├──────────────────────────────────┤лиц с отклонениями в │
├──────────────────────────────────┤психическом развитии - 14 │
├──────────────────────────────────┤начальное │
│ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐│профессиональное - 15 │
│код по МКБ-10 F└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘│среднее │
│31. Сопутствующее соматическое │профессиональное - 16 │
│(в т.ч. неврологическое) │незаконч. высшее │
│заболевание │профессиональное - 17 │
├──────────────────────────────────┤высшее профессиональное - 18 │
├──────────────────────────────────┤прочее - 19 │
├──────────────────────────────────┤38. Источник средств │
├──────────────────────────────────┤существования: │
├──────────────────────────────────┤работа: │
│ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ │ рабочий - 1 │
│код по МКБ-10 └─┘└─┘└─┘└─┘ │ служащий - 2 │
│ │ прочее - 3 │
│32. Инвалидность по общему │пенсия по возрасту - 4 │
│заболеванию: │социальное пособие по │
│группа инвалидности 1, 2, 3 │инвалидности - 5 │
│ребенок - инвалид - 4 │социальное пособие по │
│не инвалид - 5 │безработице - 6 │
│33. Инвалид ВОВ: да - 1 нет - 2 │стипендия - 7 │
│34. Участник ВОВ: да - 1 нет - 2 │др. виды гособеспечения - 8 │
│35. Семейное положение: │на иждивении у отд. лиц - 9 │
│никогда не состоял в браке - 1 │прочие - 10 │
│состоит в браке - 2 │39. Проживает: │
│разведен (а) - 3 │в семье - 1 │
│вдов (а) - 4 │один - 2 │
│прочие - 8 │40. Условия проживания: │
│36. Учится: да - 1; нет - 2 │собственный дом - 1 │
│ │отдельная квартира - 2 │
│ │коммунальная квартира - 3 │
│ │общежитие - 4 │
│ │БОМЖ - 5 │
│ │прочие - 8 │
└──────────────────────────────────┴─────────────────────────────┘
Сведения об употреблении психоактивных веществ
┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 41. Возраст начала употребления психоактивного вещества: │
│┌───────────────────────────┬─────────────────────────────────┐ │
││Наименование психоактивного│ Число полных лет │ │
││ вещества ├───────┬──────┬───────────┬──────┤ │
││ │курение│прием │внутривенно│прочее│ │
││ │ │внутрь│ │ │ │
│├───────────────────────────┼───────┼──────┼───────────┼──────┤ │
│├───────────────────────────┼───────┼──────┼───────────┼──────┤ │
│├───────────────────────────┼───────┼──────┼───────────┼──────┤ │
│└───────────────────────────┴───────┴──────┴───────────┴──────┘ │
│ │
│ 42. Употребление психоактивных веществ в период наблюдения │
│ больного: │
│┌────────────┬──────────────┬───────┬──────┬───────────┬──────┐ │
││Вид вещества│ Наименование │Курение│Прием │Внутривенно│Прочее│ │
││ │психоактивного│ │внутрь│ │ │ │
││ │ вещества │ │ │ │ │ │
│├────────────┼──────────────┼───────┼──────┼───────────┼──────┤ │
││Основное │ │ │ │ │ │ │
│├────────────┼──────────────┼───────┼──────┼───────────┼──────┤ │
││Последующее │ │ │ │ │ │ │
││ (1) │ │ │ │ │ │ │
│├────────────┼──────────────┼───────┼──────┼───────────┼──────┤ │
││Последующее │ │ │ │ │ │ │
││ (2) │ │ │ │ │ │ │
│└────────────┴──────────────┴───────┴──────┴───────────┴──────┘ │
│ │
│43. Использование чужих шприцов, игл, приспособлений в течение │
│последнего года: да - 1 нет - 2 │
│44. Проживание с потребителем психоактивных веществ: │
│да - 1 нет - 2 │
│45. Полученный объем наркологической помощи в данном учреждении:│
│детоксикация - 1 долгосрочная │
│долгосрочная медикаментозная терапия и │
│медикаментозная терапия - 2 реабилитация - 5│
│реабилитация - 3 детокс., долг. медик. │
│детоксикация и долгосрочная терапия и реабилитация - 6│
│медикаментозная терапия - 4 другие виды лечения - 8│
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Подпись лечащего врача