karta-meditsinskogo-osvidetelstvovaniya-postupayushchego-na-uchebu
Приложение N 5
к Инструкции о порядке
проведения военно-врачебной
экспертизы и медицинского
освидетельствования в органах
внутренних дел Российской
Федерации и внутренних войсках
Министерства внутренних дел
Российской Федерации
(рекомендуемый образец)
┌───────────────┐
│ │
│ │
│ Место для │
│ фотокарточки │
│ │
│ │
└───────────────┘
(гербовая печать
отдела кадров)
КАРТА N _____________
медицинского освидетельствования поступающего на учебу
I. Паспортные данные
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
(для лиц рядового и начальствующего состава
___________________________________________________________________________
и военнослужащих - специальное или воинское звание)
2. Год рождения ____________________ 3. Постоянное место жительства (адрес)
___________________________________________________________________________
(для военнослужащих - адрес и условное наименование воинской части)
4. Наименование образовательного учреждения, куда поступает кандидат
___________________________________________________________________________
II. Медицинская часть
┌────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────┐
│ │ Освидетельствование │
│ ├───────────────────┬────────────────────┤
│ │ предварительное │ окончательное │
├────────────────────────────────┼───────────────────┼────────────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │
├────────────────────────────────┼───────────────────┼────────────────────┤
│5. Жалобы и анамнез. │ │ │
│ Сведения о непереносимости │ │ │
│ (повышенной чувствительности)│ │ │
│ медикаментозных средств и │ │ │
│ других веществ │ │ │
├────────────────────────────────┼───────────────────┼────────────────────┤
│6. Перенесенные болезни │ │ │
│ и травмы │ │ │
├────────────────────────────────┼───────────────────┼────────────────────┤
│7. Флюорографические и │ │ │
│ рентгенологические │ │ │
│ исследования │ │ │
├────────────────────────────────┼───────────────────┼────────────────────┤
│8. Лабораторные исследования │ │ │
├────────────────────────────────┼───────────────────┼────────────────────┤
│9. ЭКГ исследование │ │ │
├────────────────────────────────┼───────────────────┼────────────────────┤
│10. Другие исследования │ │ │
├────────────────────────────────┼───────────────────┼────────────────────┤
│11. Антропометрические │ │ │
│ данные: рост/масса тела │ │ │
├────────────────────────────────┼───────────────────┼────────────────────┤
│ Окружность груди │ │ │
├────────────────────────────────┼───────────────────┼────────────────────┤
│ Спирометрия │ │ │
├───────────────┬────────────────┼──────────┬────────┼──────────┬─────────┤
│Динамометрия │ │ Правая │ Левая │ Правая │ Левая │
│ │ │ кисть │ кисть │ кисть │ кисть │
│ │ ├──────────┼────────┼──────────┼─────────┤
│ │Ручная │ │ │ │ │
│ ├────────────────┼──────────┴────────┼──────────┴─────────┤
│ │Становая │ │ │
├───────────────┴────────────────┼───────────────────┼────────────────────┤
│12. Хирург │ │ │
│ Общее физическое развитие │ │ │
├────────────────────────────────┼───────────────────┼────────────────────┤
│ Кожа и видимые слизистые │ │ │
├────────────────────────────────┼───────────────────┼────────────────────┤
│ Лимфатические узлы │ │ │
├────────────────────────────────┼───────────────────┼────────────────────┤
│ Костно-мышечная система │ │ │
├────────────────────────────────┼───────────────────┼────────────────────┤
│ Периферические сосуды │ │ │
├────────────────────────────────┼───────────────────┼────────────────────┤
│ Мочеполовая система │ │ │
├────────────────────────────────┼───────────────────┼────────────────────┤
│ Анус и прямая кишка │ │ │
├────────────────────────────────┼───────────────────┼────────────────────┤
│Диагноз │ │ │
├────────────────────────────────┼───────────────────┼────────────────────┤
│Заключение │ │ │
├────────────────────────────────┼───────────────────┼────────────────────┤
│Дата, подпись, фамилия, инициалы│ │ │
├────────────────────────────────┼───────────────────┼────────────────────┤
│13. Терапевт │ │ │
│ Эндокринная система │ │ │
├────────────────────────────────┼───────────────────┼────────────────────┤
│ Сердечно-сосудистая система │ │ │
├────────────────────────────────┼──────┬─────┬──────┼──────┬──────┬──────┤
│ Функциональная проба: │ В │После│ Через│ В │После │Через │
│ │покое │наг- │ 2 │ покое│наг- │ 2 │
│ │ │рузки│минуты│ │рузки │минуты│
├────────────────────────────────┼──────┼─────┼──────┼──────┼──────┼──────┤
│ Пульс в минуту │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────────┼──────┼─────┼──────┼──────┼──────┼──────┤
│ Артериальное давление │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────────┼──────┴─────┴──────┼──────┴──────┴──────┤
│ Органы дыхания │ │ │
├────────────────────────────────┼───────────────────┼────────────────────┤
│ Органы пищеварения │ │ │
├────────────────────────────────┼───────────────────┼────────────────────┤
│ Почки │ │ │
├────────────────────────────────┼───────────────────┼────────────────────┤
│ Селезенка │ │ │
├────────────────────────────────┼───────────────────┼────────────────────┤
│Диагноз │ │ │
├────────────────────────────────┼───────────────────┼────────────────────┤
│Заключение │ │ │
├────────────────────────────────┼───────────────────┼────────────────────┤
│Дата, подпись, фамилия, инициалы│ │ │
├────────────────────────────────┼───────────────────┼────────────────────┤
│14. Невропатолог │ │ │
│ Черепно-мозговые нервы │ │ │
├────────────────────────────────┼───────────────────┼────────────────────┤
│ Двигательная сфера │ │ │
├────────────────────────────────┼───────────────────┼────────────────────┤
│ Рефлексы │ │ │
├────────────────────────────────┼───────────────────┼────────────────────┤
│ Чувствительность │ │ │
├────────────────────────────────┼───────────────────┼────────────────────┤
│ Вегетативная нервная система │ │ │
├────────────────────────────────┼───────────────────┼────────────────────┤
│Диагноз │ │ │
├────────────────────────────────┼───────────────────┼────────────────────┤
│Заключение │ │ │
├────────────────────────────────┼───────────────────┼────────────────────┤
│Дата, подпись, фамилия, инициалы│ │ │
├────────────────────────────────┼───────────────────┼────────────────────┤
│15. Психиатр │ │ │
│ Восприятие │ │ │
├────────────────────────────────┼───────────────────┼────────────────────┤
│ Интеллектуально-мнестическая │ │ │
│ сфера │ │ │
├────────────────────────────────┼───────────────────┼────────────────────┤
│ Эмоционально-волевая сфера │ │ │
├────────────────────────────────┼───────────────────┼────────────────────┤
│Диагноз │ │ │
├────────────────────────────────┼───────────────────┼────────────────────┤
│Заключение │ │ │
├────────────────────────────────┼───────────────────┼────────────────────┤
│Дата, подпись, фамилия, инициалы│ │ │
├────────────────────────────────┼────────┬──────────┼────────┬───────────┤
│16. Окулист │ Правый │Левый глаз│ Правый │Левый глаз │
│ │ глаз │ │ глаз │ │
├────────────────────────────────┼────────┴──────────┼────────┴───────────┤
│ Цветоощущение │ │ │
├────────────────────────────────┼────────┬──────────┼────────┬───────────┤
│ Острота зрения без коррекции │ │ │ │ │
├────────────────────────────────┼────────┼──────────┼────────┼───────────┤
│ Острота зрения с коррекцией │ │ │ │ │
├────────────────────────────────┼────────┼──────────┼────────┼───────────┤
│ Рефракция скиаскопически │ │ │ │ │
├────────────────────────────────┼────────┴──────────┼────────┴───────────┤
│ Бинокулярное зрение │ │ │
├────────────────────────────────┼────────┬──────────┼────────┬───────────┤
│ Ближайшая точка ясного зрения│ │ │ │ │
├────────────────────────────────┼────────┴──────────┼────────┴───────────┤
│ Слезные пути │ │ │
├────────────────────────────────┼────────┬──────────┼────────┬───────────┤
│ Веки и конъюнктивы │ │ │ │ │
├────────────────────────────────┼────────┼──────────┼────────┼───────────┤
│ Положение и подвижность │ │ │ │ │
│ глазных яблок │ │ │ │ │
├────────────────────────────────┼────────┼──────────┼────────┼───────────┤
│ Зрачки и их реакция │ │ │ │ │
├────────────────────────────────┼────────┼──────────┼────────┼───────────┤
│ Оптические среды │ │ │ │ │
├────────────────────────────────┼────────┼──────────┼────────┼───────────┤
│ Глазное дно │ │ │ │ │
├────────────────────────────────┼────────┴──────────┼────────┴───────────┤
│Диагноз │ │ │
├────────────────────────────────┼───────────────────┼────────────────────┤
│Заключение │ │ │
├────────────────────────────────┼───────────────────┼────────────────────┤
│Дата, подпись, фамилия, инициалы│ │ │
├────────────────────────────────┼───────────────────┼────────────────────┤
│17. Оториноларинголог │ │ │
│ Речь │ │ │
├────────────────────────────────┼────────┬──────────┼────────┬───────────┤
│ │ Справа │ Слева │ Справа │ Слева │
│ ├────────┼──────────┼────────┼───────────┤
│ Носовое дыхание │ │ │ │ │
├────────────────────────────────┼────────┴──────────┼────────┴───────────┤
│ Обоняние │ │ │
├────────────────────────────────┼────────┬──────────┼────────┬───────────┤
│ Шепотная речь │ │ │ │ │
├────────────────────────────────┼────────┼──────────┼────────┼───────────┤
│ Барофункция уха │ │ │ │ │
├────────────────────────────────┼────────┴──────────┼────────┴───────────┤
│ Функция вестибулярного │ │ │
│ аппарата │ │ │
├────────────────────────────────┼───────────────────┼────────────────────┤
│Диагноз │ │ │
├────────────────────────────────┼───────────────────┼────────────────────┤
│Заключение │ │ │
├────────────────────────────────┼───────────────────┼────────────────────┤
│Дата, подпись, фамилия, инициалы│ │ │
├────────────────────────────────┼───────────────────┼────────────────────┤
│18. Стоматолог │ │ │
│ Прикус │ │ │
├────────────────────────────────┼───────────────────┼────────────────────┤
│ Слизистая полости рта │ │ │
├────────────────────────────────┼───────────────────┼────────────────────┤
│ Зубы │ │ │
├────────────────────────────────┼───────────────────┼────────────────────┤
│ Десны │ │ │
├────────────────────────────────┼───────────────────┼────────────────────┤
│Диагноз │ │ │
├────────────────────────────────┼───────────────────┼────────────────────┤
│Заключение │ │ │
├────────────────────────────────┼───────────────────┼────────────────────┤
│Дата, подпись, фамилия, инициалы│ │ │
├────────────────────────────────┼───────────────────┼────────────────────┤
│19. Дерматолог │ │ │
│ Данные осмотра │ │ │
├────────────────────────────────┼───────────────────┼────────────────────┤
│Диагноз │ │ │
├────────────────────────────────┼───────────────────┼────────────────────┤
│Заключение │ │ │
├────────────────────────────────┼───────────────────┼────────────────────┤
│Дата, подпись, фамилия, инициалы│ │ │
├────────────────────────────────┼───────────────────┼────────────────────┤
│20. Гинеколог │ │ │
│ Данные осмотра │ │ │
├────────────────────────────────┼───────────────────┼────────────────────┤
│Диагноз │ │ │
├────────────────────────────────┼───────────────────┼────────────────────┤
│Заключение │ │ │
├────────────────────────────────┼───────────────────┼────────────────────┤
│Дата, подпись, фамилия, инициалы│ │ │
├────────────────────────────────┼───────────────────┼────────────────────┤
│21. Другие врачи-специалисты │ │ │
└────────────────────────────────┴───────────────────┴────────────────────┘
III. Заключения ВВК:
22. Предварительное медицинское освидетельствование _______________________
___________________________________________________________________________
(указать полное наименование военно-врачебной комиссии)
Заключение N _________ от "__" _________________________ 20__ г.
Диагноз ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
На основании статьи ______ графы ______ расписания болезней и графы _______
ТДТ (приложения к Положению о военно-врачебной экспертизе,
утвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации от 25
февраля 2003 г. N 123) (приложение N 1 к Инструкции, утвержденной приказом
МВД России от 20 г. N ) (ненужное зачеркнуть)
___________________________________________________________________________
(итоговое заключение о годности (негодности))
к поступлению в ___________________________________________________________
(указать наименование образовательного
___________________________________________________________________________
(военно-образовательного) учреждения, факультет)
Председатель комиссии _________________________________
М.П. (специальное или воинское звание,
подпись, фамилия, инициалы)
Секретарь комиссии _________________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
Адрес комиссии ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
23. Окончательное медицинское освидетельствование ВВК _____________________
___________________________________________________________________________
(наименование образовательного (военно-образовательного) учреждения)
Заключение N ________ от "__" ____________ 20__ г.
Диагноз ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
На основании статьи ________ графы _______ расписания болезней и графы ____
ТДТ (приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе,
утвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации от 25
февраля 2003 г. N 123) (приложение N 1 к Инструкции, утвержденной приказом
МВД России от 20 г. N ) - ненужное зачеркнуть
___________________________________________________________________________
(заключение о годности (негодности))
к поступлению в ___________________________________________________________
(указать наименование образовательного
___________________________________________________________________________
(военно-образовательного) учреждения, факультет)
Председатель комиссии _________________________________
М.П. (специальное или воинское звание,
подпись, фамилия, инициалы)
Секретарь комиссии _________________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
Адрес комиссии ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
24. Контрольное медицинское освидетельствование лиц, признанных негодными
к поступлению на учебу ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать полное наименование военно-врачебной комиссии)
Заключение N _________ от "__" ________________ 20__ г.
Диагноз ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
На основании статьи ______ графы ______ расписания болезней и графы _______
ТДТ (приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе,
утвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации от 25
февраля 2003 г. N 123) (приложение N 1 к Инструкции, утвержденной приказом
МВД России от 20 г. N ) (ненужное зачеркнуть)
___________________________________________________________________________
(итоговое заключение о годности (негодности))
к поступлению в ___________________________________________________________
(указать наименование образовательного
___________________________________________________________________________
(военно-образовательного) учреждения, факультет)
Заключение ВВК ____________________________________________________________
(указать наименование образовательного
_____________________________________ N _____ от "__" _________ 20__ г.
(военно-образовательного) учреждения)
утверждается, не утверждается (нужное записать): __________________________
Председатель комиссии _________________________________
М.П. (специальное или воинское звание,
подпись, фамилия, инициалы)
Секретарь комиссии _________________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
Адрес комиссии ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Примечание. В случае признания кандидата при окончательном освидетельствовании негодным к поступлению на учебу и утверждения этого решения вышестоящей военно-врачебной комиссией по результатам контрольного освидетельствования образовательное учреждение возвращает эту карту с данными освидетельствования и заключением вышестоящей ВВК в военно-врачебную комиссию, проводившую предварительное освидетельствование.