Вич | часть 1


Заявка на регистрацию на сайте "Российская база данных устойчивости ВИЧ к антиретровирусным препаратам"

 

Приложение 6 к МР 3.1.5.0075/1-13. 3.1.5

ЗАЯВКА НА РЕГИСТРАЦИЮ НА САЙТЕ "РОССИЙСКАЯ БАЗА ДАННЫХ УСТОЙЧИВОСТИ ВИЧ К АНТИРЕТРОВИРУСНЫМ ПРЕПАРАТАМ"
Учреждение-заявитель (полное название/сокращенное название)

Юридический адрес учреждения-заявителя
Почтовый индекс:
Город:
Улица:
Дом       Стр.     Корп.
Адрес для получения контрольной панели
(если отличается от юридического)
Почтовый индекс:
Город:
Улица:
Дом       Стр.     Корп.
Телефон и факс учреждения заявителя
Телефон (код города):
Факс:
Ответственный исполнитель по работе в "Российской базе данных устойчивости ВИЧ к антиретровирусным препаратам"
Ф.И.О. (полностью):
Должность:
Телефон (код города):
Факс:
E-mail:

Руководитель
организации          ________________________________         _____________
(Ф.И.О.)                         подпись

Примечание.
1. Просим направлять заявку в Роспотребнадзор и Федеральный научно-методический центр по профилактике и борьбе со СПИД по электронной почте: epid@hivrussia.net, или факсу: 8 (495) 365-46-80.
2. Контактное лицо: Ладная Наталья Николаевна. Тел.: 8 (495) 365-30-09, 366-05-18.
3. После того как будет проведена регистрация организации в Федеральном научно-методическом центре по профилактике и борьбе со СПИД, на имя и E-mail контактного лица, указанного в заявке, будет выслан индивидуальный логин и пароль.
4. Ввод индивидуального логина и пароля на сайте "Российская база данных устойчивости ВИЧ к антиретровирусным препаратам" (http://hivresist.pcr.ru/) будет расцениваться как электронная подпись назначенного ответственного исполнителя.
5. Для предотвращения несанкционированного доступа на сайт "Российская база данных устойчивости ВИЧ к антиретровирусным препаратам" просим индивидуальный логин и пароль сохранять в безопасном месте.



Источник - Методические рекомендации Роспотребнадзора от 20.08.2013 № МР 3.1.5.0075/1-13. 3.1.5

 

Список половых контактов больного ВИЧ-инфекцией (список № 2)

 

Приложение 2 к Методическим рекомендациям "Эпидемиологическое расследование случая вич-инфекции и проведение противоэпидемических мероприятий", утв. Минздравсоцразвития РФ от 20.09.2007 N 6963-РХ

Список N 2 Половые контакты
------------------------------------------------------------------
¦Ф.И.О.¦  Адрес, ¦     Тип     ¦Исполь-¦Продолжит.¦   Данные об  ¦
¦      ¦   тел.  ¦  контакта:  ¦зование¦ контакта ¦ обследовании ¦
¦      ¦         ¦(вагинальный,¦презер-¦с... по...¦    на ВИЧ    ¦
¦      ¦         ¦  анальный,  ¦ватива ¦          +--------------+
¦      ¦         ¦  оральный)  ¦       ¦          ¦Дата¦результат¦
+------+---------+-------------+-------+----------+----+---------+
¦1.    ¦         ¦             ¦       ¦          ¦    ¦         ¦
+------+---------+-------------+-------+----------+----+---------+
¦2.    ¦         ¦             ¦       ¦          ¦    ¦         ¦
+------+---------+-------------+-------+----------+----+---------+
¦3.    ¦         ¦             ¦       ¦          ¦    ¦         ¦
+------+---------+-------------+-------+----------+----+---------+
¦4.    ¦         ¦             ¦       ¦          ¦    ¦         ¦
+------+---------+-------------+-------+----------+----+---------+
¦5.    ¦         ¦             ¦       ¦          ¦    ¦         ¦
-------+---------+-------------+-------+----------+----+----------



Источник - Методические рекомендации Минздравсоцразвития России от 20.09.2007 № 6963-РХ

 

Заявка учреждения здравоохранения Московской области на специфические препараты для профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку учреждениях здравоохранения Московской области

 

Приложение 3 к Методическим рекомендациям "Профилактика передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку в учреждениях здравоохранения Московской области"

УТВЕРЖДАЮ

Главный врач ГКУЗ МО ЦПБ СПИД ИЗ
_______________ А.Ю. Пронин
"___" _____________________

ЗАЯВКА
на специфические препараты для профилактики
передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку
На ______ ______________ 20__ г.

Лечебно-профилактическое учреждение, родильное отделение
___________________________________________________________________________
Адрес получателя: больничной (межбольничной) аптеки
___________________________________________________________________________

---------------------------------------------------------------------------
¦N   ¦Торговое         ¦МНН                    ¦Дозировка       ¦Число    ¦
¦п.п.¦наименование     ¦                       ¦                ¦упаковок ¦
¦    ¦препарата        ¦                       ¦                ¦(шт.)    ¦
+----+-----------------+-----------------------+----------------+---------+
¦1.  ¦Калетра          ¦Лопинавир/ритонавир    ¦200 мг/50 мг    ¦         ¦
¦    ¦                 ¦(табл. п.о.)           ¦фл. пласт. N 120¦         ¦
+----+-----------------+-----------------------+----------------+---------+
¦2.  ¦Комбивир         ¦Ламивудин/зидовудин    ¦150/300 мг N 60 ¦         ¦
¦    ¦                 ¦(табл. п.о.)           ¦                ¦         ¦
+----+-----------------+-----------------------+----------------+---------+
¦3.  ¦Эпивир           ¦Ламивудин (табл. п.о.) ¦150 мг N 60     ¦         ¦
+----+-----------------+-----------------------+----------------+---------+
¦4.  ¦Вирамун          ¦Невирапин (табл.)      ¦200 мг N 60     ¦         ¦
+----+-----------------+-----------------------+----------------+---------+
¦5.  ¦Ретровир         ¦Зидовудин (раствор для ¦10 мг/20 мл N 5 ¦         ¦
¦    ¦                 ¦инфузий)               ¦                ¦         ¦
+----+-----------------+-----------------------+----------------+---------+
¦6.  ¦Ретровир         ¦Зидовудин (раствор для ¦50 мг/5 мл      ¦         ¦
¦    ¦                 ¦приема внутрь)         ¦200 мл N 1      ¦         ¦
+----+-----------------+-----------------------+----------------+---------+
¦7.  ¦Вирамун          ¦Невирапин (суспензия)  ¦50 мг/5 мл      ¦         ¦
¦    ¦                 ¦                       ¦240 мл          ¦         ¦
+----+-----------------+-----------------------+----------------+---------+
¦8.  ¦Эпивир           ¦Ламивудин (раствор для ¦10 мг/мл фл. 240¦         ¦
¦    ¦                 ¦приема внутрь)         ¦мл              ¦         ¦
+----+-----------------+-----------------------+----------------+---------+
¦    ¦Всего            ¦                       ¦                ¦         ¦
-----+-----------------+-----------------------+----------------+----------

Руководитель ЛПУ

Исполнитель:
Ф.И.О.

Телефон

"___" ___________ 20__ г.



Источник - Приказ Минздрава МО от 26.03.2012 № 323

 

Список контактов с родителями детей, больных ВИЧ-инфекцией (список № 4)

 

Приложение 2 к Методическим рекомендациям "Эпидемиологическое расследование случая вич-инфекции и проведение противоэпидемических мероприятий", утв. Минздравсоцразвития РФ от 20.09.2007 N 6963-РХ

Список N 4 Заполняется на детей
1. Данные об обследовании детей ВИЧ-инфицированных родителей и при наличии эпидпоказаний родителей ВИЧ-инфицированных детей.

------------------------------------------------------------------
¦        Ф.И.О.      ¦Дата обследования¦        Результат        ¦
+--------------------+-----------------+-------------------------+
+--------------------+-----------------+-------------------------+
+--------------------+-----------------+-------------------------+
---------------------+-----------------+--------------------------

2. Вскармливание (грудное, искусственное, вскармливание  донорским
молоком) _________________________________________________________
3. Наличие мероприятий по химиопрофилактике вертикальной передачи:
Да Нет
в период беременности _________________, в родах ________________,
новорожденному ___________________________________________________
Указать мероприятия ______________________________________________

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
1. Наиболее вероятная причина заражения: (подчеркнуть)
- Гомосексуальный контакт:
- с потребителем наркотиков;
- с лицом из наиболее пораженных ВИЧ районов;
- Гетеросексуальный контакт:
- с потребителем наркотиков;
- с бисексуалом;
- с лицом из наиболее пораженных ВИЧ районов.
- Контакт при внутривенном введении наркотиков;
- Медицинский контакт;
- Случай    заражения    при    исполнении    профессиональных
обязанностей;
- Реципиент  инфицированной  ВИЧ-крови,  биологических  жидкостей,
пересадка органов, тканей;
- Заражение детей от матерей во время беременности и родов;
- Заражение детей от матерей при грудном вскармливании;
- Заражение матерей от детей при грудном вскармливании;
- Другой, указать ________________________________________________
- Нет данных.
2. Указать вероятные сроки заражения _____________________________
3. Вероятный источник заражения __________________________________
4. Проведенные   мероприятия  по   предупреждению  распространения
ВИЧ-инфекции _____________________________________________________
Дата  проведения  дотестового консультирования лиц,  контактных  с
ВИЧ-инфицированным /__/_____________/__/.
Дата проведения послетестового консультирования лиц, контактных  с
ВИЧ-инфицированным /__/_____________/__/.
Кто проводил консультирование ____________________________________
Дата заполнения "__" _________________ ____ г.
Ф.И.О. эпидемиолога ______________________________________________
Название учреждения, где проводилось эпидрасследование ___________
__________________________________________________________________

Примечание:
1. По окончании эпидрасследования наиболее вероятная причина заражения предоставляется в Федеральный научно-методический центр по профилактике и борьбе со СПИД.
2. Составленные карты хранятся в соответствии с требованиями, предъявляемыми к документам "Для служебного пользования".



Источник - Методические рекомендации Минздравсоцразвития России от 20.09.2007 № 6963-РХ

 



Всё содержимое группы, документы разбиты постанично

Временная ежемесячная отчетная форма Сведения о выявленных инфекционных заболеваниях представляющих опасность для окружающих в том числе заболеваний вызванных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции) у въехавших в Российскую Федерацию иностранных граждан и лиц без гражданства Заявка на регистрацию на сайте Российская база данных устойчивости ВИЧ к антиретровирусным препаратам Заявка учреждения здравоохранения Московской области на специфические препараты для профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку учреждениях здравоохранения Московской областиИзвещение о новорожденном рожденном ВИЧ-инфицированной матерью Форма № 309 уИнформированное согласие на проведение добровольного обследования на антитела к ВИЧИнформированное согласие на проведение обследования на ВИЧ-инфекциюИнформированное согласие на проведение терапии вирусного гепатита с у больного ВИЧ-инфекцией принимающего психотропные веществаИнформированное согласие на проведение химиопрофилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку во время беременности родов и новорожденномуИнформированное согласие на проведение химиопрофилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку во время беременности родов и новорожденному (образец)Информированное согласие на участие в исследовании по резистентности ВИЧ к антиретровирусным препаратам в регионах Российской ФедерацииИсковое заявление в суд общей юрисдикции супруга права которого нарушены о признании брака недействительным по причине сокрытия одним из супругов наличия у него венерической болезни (или ВИЧ-инфекции)Карта на контактных партнеров ВИЧ-инфицированногоКарта регистрации риска заражения ВИЧ-инфекцией медицинского работника при исполнении профессиональных обязанностейКарта эпидемиологического расследования случая ВИЧ-инфекции у больногоНаправление на определение лекарственной резистентности ВИЧНаправление на определение лекарственной резистентности ВИЧ (исследование по резистентности к антиретровирусным препаратам)Направление на определение лекарственной резистентности ВИЧ Вариант 2Направление на определение лекарственной резистентности ВИЧ Вариант 3Отчет врача-инфекциониста оказывающего медицинскую помощь ВИЧ-инфицированным гражданам в городских округах и муниципальных районах Московской области по территориальному (участковому) принципу о диспансеризации ВИЧ-инфицированных граждан на муниципальном уровнеОтчет о получении и использовании лекарственных средств для экстренной профилактики перинатальной трансмиссии ВИЧ-инфекции в Московской областиОтчет об использовании государственным (муниципальным) учреждением здравоохранения Московской области диагностических средств (диагностика ВИЧ-инфекции)Отчет об обследовании на ВИЧ мужей (партнеров) беременных женщин в учреждении здравоохранения Московской областиПротокол исследования образцов крови на ВИЧ-инфекциюСведения о враче-инфекционисте оказывающем медицинскую помощь ВИЧ-инфицированным гражданам в городском округе и муниципальном районе Московской области по территориальному принципу (участку)Сведения о контингентах больных ВИЧ-инфекцией Форма № 61 (годовая)