blanki-zdravoohranenie-Karta_obrativshegosya_za_psihiatricheskoj_narkologicheskoj_pomoschyu_Forma_N_030-1U-02
Карта обратившегося за психиатрической (наркологической) помощью. Форма N 030-1/У-02
________________________________________________________________________________
Приложение N 1 к Приказу Минздрава России от 31.12.2002 г. N 420
----------------------------------------------------------------------------------
¦ МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ¦ ------------------------ ¦
¦ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ¦ Код формы по ОКУД ------------------------ ¦
¦ ¦ ------------------------ ¦
¦ ¦ Код учреждения по ОКПО ------------------------ ¦
+------------------------------+ Медицинская документация - форма N 030-1/у-02 ¦
+------------------------------+ Утверждена Минздравом России от 31.12.02 N 420 ¦
¦ (наименование учреждения) ¦ ¦
------------------------------+--------------------------------------------------
------ ------ ------ ------------
Номер участка ------ Дата открытия карты ------ ------ ------------
КАРТА ОБРАТИВШЕГОСЯ ЗА ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ (НАРКОЛОГИЧЕСКОЙ) ПОМОЩЬЮ
Фамилия, И., О. ___________________________________________________________________________________________
------ ------ ------------
. Пол: муж. - 1, жен. - 2; 2. Житель: города - 1; село - 2; 3. Дата рождения: ------ ------ ------------
. Адрес: _________________________________________________________________________________________________
------ --------- --------- ---------
Код места жительства по ОКАТО ------ --------- --------- ---------
. Вид оплаты: бюджеты всех уровней - 1; обязательное медицинское страхование - 2; добровольное медицинское
страхование - 3; платные медицинские услуги - 4; прочее - 5
. Название страховой компании ____________________________________________________________________________
------------------ ------------------------------
Страховой полис: серия ------------------ номер ------------------------------
. Место работы или учебы, должность ______________________________________________________________________
. Законный представитель _________________________________________________________________________________
-----------------------------------------------------------------------------------
¦9. Дата начала заболевания:¦10. Дата недобровольного освидетельствования в течение¦
¦ ------ ------------ ¦ отчетного года: ¦
¦ ------ ------------ ¦ ------ ------ ------------ ¦
¦ ¦ ------ ------ ------------ ¦
---------------------------+-------------------------------------------------------
. Динамика наблюдения:
-----------------------------------------------------------------
¦ Вид амбулаторной ¦ Группа диспансерного ¦Помощь оказывается с:¦
¦ помощи <*> ¦ наблюдения +---------------------+
¦ ¦ ¦число ¦ мес. ¦ год ¦
+------------------+-----------------------+------+------+-------+
+------------------+-----------------------+------+------+-------+
+------------------+-----------------------+------+------+-------+
+------------------+-----------------------+------+------+-------+
+------------------+-----------------------+------+------+-------+
+------------------+-----------------------+------+------+-------+
------------------+-----------------------+------+------+--------
--------------------------------
<*> Консультативно - лечебная помощь - "К"; диспансерное наблюдение - "Д"; активное диспансерное наблюдение - "АДН": амбулаторное принудительное наблюдение и лечение - "АПЛ"; только для наркологических больных: профилактическое наблюдение - "П"; обязательное лечение - "ОЛ".
12. Контроль посещений в течение текущего года (включая посещения на дому)
--------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ Дата ¦ Дата ¦ Дата ¦ Дата ¦ Дата ¦ Дата ¦ Дата ¦ Дата ¦ Дата ¦
+----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦Назначено ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦Явился ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦Назначено ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦Явился ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦Назначено ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦Явился ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦Назначено ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦Явился ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦Назначено ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦Явился ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦Назначено ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦Явился ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦Назначено ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦Явился ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦Назначено ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦Явился ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦Назначено ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦Явился ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
----------+------+------+------+------+------+------+------+------+-------
--------------------------------------------------------------------------------
¦13. Дееспособен: да - 1; нет - 2; 14. Опека (попечительство): да - 1; нет - 2;¦
--------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦ ------ ------ ------------ ¦
¦15. Обследование на ВИЧ: результат положительный - 1; дата выявления впервые в жизни ------ ------ ------------ ¦
¦ результат отрицательный - 2; не обследован - 3 ¦
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
. Диагноз с датой установления и пересмотра
-----------------------------------------------------------------
¦Число, мес., год¦ Диагноз ¦ Код в ¦ Код основного ¦
¦ ¦ ¦соответствии ¦заболевания (+)¦
¦ ¦ ¦ с V классом ¦ (применяется ¦
¦ ¦ ¦ МКБ-10 ¦ при двойной ¦
¦ ¦ ¦ ¦ кодировке) ¦
+----------------+-----------------+-------------+---------------+
+----------------+-----------------+-------------+---------------+
+----------------+-----------------+-------------+---------------+
+----------------+-----------------+-------------+---------------+
+----------------+-----------------+-------------+---------------+
+----------------+-----------------+-------------+---------------+
+----------------+-----------------+-------------+---------------+
+----------------+-----------------+-------------+---------------+
----------------+-----------------+-------------+----------------
. Сведения о госпитализациях:
----------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦ Цель ¦ Дата ¦Дата выбытия ¦ Код в ¦ Код ¦
¦п/п¦госпитализации¦ поступления ¦(число, мес.,¦соответствии¦ основного ¦
¦ ¦ <*> ¦(число, мес.,¦ год) ¦с V классом ¦заболевания (+)¦
¦ ¦ ¦ год) ¦ ¦ МКБ-10 ¦ (применяется ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ при двойной ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ кодировке) ¦
+---+--------------+-------------+-------------+------------+---------------+
+---+--------------+-------------+-------------+------------+---------------+
+---+--------------+-------------+-------------+------------+---------------+
+---+--------------+-------------+-------------+------------+---------------+
+---+--------------+-------------+-------------+------------+---------------+
+---+--------------+-------------+-------------+------------+---------------+
+---+--------------+-------------+-------------+------------+---------------+
+---+--------------+-------------+-------------+------------+---------------+
---+--------------+-------------+-------------+------------+----------------
--------------------------------
<*> Цель госпитализации: лечение - 1; принудительное лечение - 2; экспертиза: трудовая - 3; военная - 4; судебная - 5; наркологическая - 6; другая - 7; прочие цели - 8.
18. Отметки о случаях временной нетрудоспособности (для работающих)
-----------------------------------------------------------------
¦ N ¦ Дата открытия ¦ Дата закрытия ¦ Число дней ВН ¦
¦п/п¦ больничного листа ¦ больничного листа ¦ ¦
+---+----------------------+---------------------+---------------+
+---+----------------------+---------------------+---------------+
+---+----------------------+---------------------+---------------+
+---+----------------------+---------------------+---------------+
+---+----------------------+---------------------+---------------+
+---+----------------------+---------------------+---------------+
+---+----------------------+---------------------+---------------+
+---+----------------------+---------------------+---------------+
---+----------------------+---------------------+----------------
. Для инвалидов по психическому заболеванию:
-----------------------------------------------------------------
¦ Дата ¦ Группа ¦ Срок очередного ¦Для работающих¦
¦установления¦инвалидности¦переосвидетельствования¦- место работы¦
¦ или ¦ ¦ ¦ <*> ¦
¦ пересмотра ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+------------+-----------------------+--------------+
+------------+------------+-----------------------+--------------+
+------------+------------+-----------------------+--------------+
+------------+------------+-----------------------+--------------+
+------------+------------+-----------------------+--------------+
+------------+------------+-----------------------+--------------+
+------------+------------+-----------------------+--------------+
+------------+------------+-----------------------+--------------+
------------+------------+-----------------------+---------------
--------------------------------
<*> Общее производство - 1; спеццех - 2; ЛТМ - 3; ЛПП - 4; прочее - 8.
20. Суицидальные попытки:
-----------------------------------------------------------------
¦ N ¦ Дата совершения ¦ N ¦ Дата совершения ¦
¦ п/п ¦ (число, мес., год) ¦ п/п ¦ (число, мес., год) ¦
+-------+-----------------------+-------+------------------------+
+-------+-----------------------+-------+------------------------+
+-------+-----------------------+-------+------------------------+
+-------+-----------------------+-------+------------------------+
-------+-----------------------+-------+-------------------------
. Судимости до обращения к психиатру (наркологу): да - 1; нет - 2
. Общественно - опасные действия:
-----------------------------------------------------------------
¦ N ¦Дата совершения ООД ¦Статья¦ N ¦Дата совершения ООД¦Статья¦
¦п/п ¦ (число, мес., год) ¦УК РФ ¦п/п ¦(число, мес., год) ¦УК РФ ¦
+----+--------------------+------+----+-------------------+------+
+----+--------------------+------+----+-------------------+------+
+----+--------------------+------+----+-------------------+------+
+----+--------------------+------+----+-------------------+------+
----+--------------------+------+----+-------------------+-------
. Заполняется в случае назначения принудительного лечения:
---------------T---------------T---------------T---------------T----------
¦ N ¦ Дата ¦Вид¦ Дата ¦Вид¦ Дата ¦Вид¦ Дата ¦Вид¦Дата реш.¦
¦п/п¦решения¦<*>¦ изменения ¦<*>¦ изменения ¦<*>¦ изменения ¦<*>¦ суда об ¦
¦ ¦суда о ¦ ¦ вида ¦ ¦ вида ¦ ¦ вида ¦ ¦окончании¦
¦ ¦начале ¦ ¦(продления)¦ ¦(продления)¦ ¦(продления)¦ ¦ принуд. ¦
¦ ¦принуд.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ лечения ¦
¦ ¦лечения¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------+---+-----------+---+-----------+---+-----------+---+---------+
+---+-------+---+-----------+---+-----------+---+-----------+---+---------+
+---+-------+---+-----------+---+-----------+---+-----------+---+---------+
+---+-------+---+-----------+---+-----------+---+-----------+---+---------+
+---+-------+---+-----------+---+-----------+---+-----------+---+---------+
+---+-------+---+-----------+---+-----------+---+-----------+---+---------+
---+-------+---+-----------+---+-----------+---+-----------+---+----------
--------------------------------
<*> Виды принудительного лечения: амбулаторное - 1; в психиатрическом стационаре: общего типа - 2; специализированного типа - 3; специализированного типа с интенсивным наблюдением - 4.
24. Динамика состояния
-----------------------------------------------------------------
¦ N ¦Дата начала ремиссии¦Дата окончания ремиссии¦ Длительность ¦
¦п/п¦ (число, мес., год) ¦ (число, мес., год) ¦ ремиссии ¦
+---+--------------------+-----------------------+---------------+
+---+--------------------+-----------------------+---------------+
+---+--------------------+-----------------------+---------------+
+---+--------------------+-----------------------+---------------+
+---+--------------------+-----------------------+---------------+
+---+--------------------+-----------------------+---------------+
---+--------------------+-----------------------+----------------
-----------------------------------------------------------------
¦ ------ ------ ------------ ¦
¦25. Дата закрытия карты: ------ ------ ------------ ¦
-----------------------------------------------------------------
. Причина прекращение наблюдения:
-----------------------------------------------------------------
¦выздоровление (значительное - 1 ¦Только для больных, ¦
¦и стойкое улучшение) ¦находившихся под ¦
¦снятие диагноза психического - 2 ¦диспансерным наблюдением: ¦
¦заболевания ¦отсутствие сведений ¦
¦выезд в другой район - 3 ¦в течение длительного ¦
¦передача под наблюдение - 4 ¦времени - 7 ¦
¦в другое учреждение ¦Только для больных, ¦
¦выбытие в стационарное - 5 ¦получавших консультативно-¦
¦учреждение социального ¦лечебную помощь: ¦
¦обслуживания ¦не обратился за помощью ¦
¦смерть - 6 ¦в течение года - 8 ¦
¦другие причины - 9 ¦ ¦
-------------------------------------+---------------------------
--------------------------------------------------------------------------------
¦ ------ ------ ------------ ¦
¦27. В случае смерти - указать дату смерти: ------ ------ ------------ ¦
¦28. Причина смерти: психическое заболевание - 1; передозировка наркотиков - 2;¦
¦ соматическое заболевание (включая инфекционное) - 3; самоубийство - 4;¦
¦ несчастный случай - 5; другие причины - 8; не известна - 9 ¦
¦ _____________________________________________________________________________ ¦
--------------------------------------------------------------------------------
Дополнительные сведения о больном
------------------------------------------------------------------
¦29. Дата обращения к психиатру ¦37. Образование: ¦
¦(наркологу) впервые в жизни ¦число законченных классов ¦
¦ ------ ------------ ¦ ¦
¦ ------ мес. ------------ год ¦среднеобразовательного ¦
¦30. Сопутствующее психическое ¦ ------ ¦
¦(наркологическое)заболевание ¦учреждения ------ ¦
+----------------------------------+не учился - 13 ¦
+----------------------------------+спец. корр. учр. для ¦
+----------------------------------+лиц с отклонениями в ¦
+----------------------------------+психическом развитии - 14 ¦
+----------------------------------+начальное ¦
¦ ------------------¦профессиональное - 15 ¦
¦код по МКБ-10 F------------------¦среднее ¦
¦31. Сопутствующее соматическое ¦профессиональное - 16 ¦
¦(в т.ч. неврологическое) ¦незаконч. высшее ¦
¦заболевание ¦профессиональное - 17 ¦
+----------------------------------+высшее профессиональное - 18 ¦
+----------------------------------+прочее - 19 ¦
+----------------------------------+38. Источник средств ¦
+----------------------------------+существования: ¦
+----------------------------------+работа: ¦
¦ ------------ ¦ рабочий - 1 ¦
¦код по МКБ-10 ------------ ¦ служащий - 2 ¦
¦ ¦ прочее - 3 ¦
¦32. Инвалидность по общему ¦пенсия по возрасту - 4 ¦
¦заболеванию: ¦социальное пособие по ¦
¦группа инвалидности 1, 2, 3 ¦инвалидности - 5 ¦
¦ребенок - инвалид - 4 ¦социальное пособие по ¦
¦не инвалид - 5 ¦безработице - 6 ¦
¦33. Инвалид ВОВ: да - 1 нет - 2 ¦стипендия - 7 ¦
¦34. Участник ВОВ: да - 1 нет - 2 ¦др. виды гособеспечения - 8 ¦
¦35. Семейное положение: ¦на иждивении у отд. лиц - 9 ¦
¦никогда не состоял в браке - 1 ¦прочие - 10 ¦
¦состоит в браке - 2 ¦39. Проживает: ¦
¦разведен (а) - 3 ¦в семье - 1 ¦
¦вдов (а) - 4 ¦один - 2 ¦
¦прочие - 8 ¦40. Условия проживания: ¦
¦36. Учится: да - 1; нет - 2 ¦собственный дом - 1 ¦
¦ ¦отдельная квартира - 2 ¦
¦ ¦коммунальная квартира - 3 ¦
¦ ¦общежитие - 4 ¦
¦ ¦БОМЖ - 5 ¦
¦ ¦прочие - 8 ¦
----------------------------------+------------------------------
Сведения об употреблении психоактивных веществ
------------------------------------------------------------------
¦ 41. Возраст начала употребления психоактивного вещества: ¦
¦--------------------------------------------------------------- ¦
¦¦Наименование психоактивного¦ Число полных лет ¦ ¦
¦¦ вещества +---------------------------------+ ¦
¦¦ ¦курение¦прием ¦внутривенно¦прочее¦ ¦
¦¦ ¦ ¦внутрь¦ ¦ ¦ ¦
¦+---------------------------+-------+------+-----------+------+ ¦
¦+---------------------------+-------+------+-----------+------+ ¦
¦+---------------------------+-------+------+-----------+------+ ¦
¦----------------------------+-------+------+-----------+------- ¦
¦ ¦
¦ 42. Употребление психоактивных веществ в период наблюдения ¦
¦ больного: ¦
¦--------------------------------------------------------------- ¦
¦¦Вид вещества¦ Наименование ¦Курение¦Прием ¦Внутривенно¦Прочее¦ ¦
¦¦ ¦психоактивного¦ ¦внутрь¦ ¦ ¦ ¦
¦¦ ¦ вещества ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦+------------+--------------+-------+------+-----------+------+ ¦
¦¦Основное ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦+------------+--------------+-------+------+-----------+------+ ¦
¦¦Последующее ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦¦ (1) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦+------------+--------------+-------+------+-----------+------+ ¦
¦¦Последующее ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦¦ (2) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦-------------+--------------+-------+------+-----------+------- ¦
¦ ¦
¦43. Использование чужих шприцов, игл, приспособлений в течение ¦
¦последнего года: да - 1 нет - 2 ¦
¦44. Проживание с потребителем психоактивных веществ: ¦
¦да - 1 нет - 2 ¦
¦45. Полученный объем наркологической помощи в данном учреждении:¦
¦детоксикация - 1 долгосрочная ¦
¦долгосрочная медикаментозная терапия и ¦
¦медикаментозная терапия - 2 реабилитация - 5¦
¦реабилитация - 3 детокс., долг. медик. ¦
¦детоксикация и долгосрочная терапия и реабилитация - 6¦
¦медикаментозная терапия - 4 другие виды лечения - 8¦
-----------------------------------------------------------------
Подпись лечащего врача