spravka-ob-obstoyatelstvakh-nastupleniya-strakhovogo-sluchaya
Приложение N 10
к Инструкции (п. 3.1.6),
утвержденной Приказом начальника Главного
управления специальных программ
Президента Российской Федерации
от 29 июня 2001 г. N 14
Угловой штамп В __________________________
войсковой части (наименование страховой
____________________________
организации и ее
____________________________
почтовый адрес)
____________________________
СПРАВКА
Сообщаю, что _________________________________________________
(воинское звание, фамилия, имя, отчество)
_________________________________________________________________,
проходивший военную службу по призыву в войсковой части _________,
на основании заключения ________________ военно-врачебной комиссии
__________________________________________________________________
(название органа, дата, серия, номер свидетельства ВВК)
в связи с признанием ____________________________ к военной службе
(ограниченно годным,
не годным)
вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания,
полученного(ых) в период прохождения военной службы, досрочно
уволен с военной службы приказом от "__" ______________ г. с
исключением из списков личного состава с "__" _________________ г.
1. На дату оформления данной справки установлено в судебном
порядке, что увечье (ранение, травма, контузия) или заболевание:
является следствием совершения застрахованным лицом
общественно опасного деяния - ___________________;
(да, нет)
находится в прямой причинной связи с алкогольным,
наркотическим, токсическим опьянением застрахованного лица -
_______________;
(да, нет)
является результатом умышленного причинения застрахованным
лицом вреда своему здоровью - ____________________.
(да, нет)
2. Оклад денежного содержания _______________________________:
(фамилия, инициалы)
а) оклад по штатной воинской должности _______________________
(цифрами, прописью)
_________________________________________________________________,
по тарифному разряду ________________________________________;
(цифрами, прописью)
б) оклад по воинскому званию _________________________________
(цифрами, прописью)
_________________________________________________________________;
в) суммарный размер __________________________________________
(цифрами, прописью)
_________________________________________________________________.
Справка оформлена и направлена для решения вопроса о выплате
страховой суммы застрахованному лицу _____________________________
(фамилия, инициалы)
в связи с досрочным увольнением его с военной службы в связи с
признанием военно-врачебной комиссией ____________________________
(ограниченно годным,
не годным)
к военной службе вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или
заболевания, полученных в период прохождения военной службы.
Приложения: __________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Командир войсковой части ___________ / _______________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
"__" __________________ г.
Начальник финансового отдела _________ / _____________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
"__" _________________ г.
М.П.