spravka-ob-obstoyatelstvakh-nastupleniya-strakhovogo-sluchaya
Приложение N 8
к Инструкции (п. 3.1.5),
утвержденной Приказом начальника Главного
управления специальных программ
Президента Российской Федерации
от 29 июня 2001 г. N 14
Угловой штамп В __________________________
войсковой части (наименование страховой
____________________________
организации и ее
____________________________
почтовый адрес)
____________________________
СПРАВКА
Сообщаю, что _________________________________________________
(воинское звание, фамилия, имя, отчество)
_________________________________________________________________,
проходящий военную службу по _____________________________________
(контракту, призыву)
в войсковой части _________________ "__" _________________ ____ г.
получил __________________________________________________________
(тяжелое, легкое)
увечье (ранение, травму, контузию) _______________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________,
имевших место в период прохождения военной службы.
1. По факту получения ________________________________________
(фамилия, инициалы)
увечья (ранения, травмы, контузии) уголовное дело ________________
(да, нет)
возбуждено _______________________________________________________
(указывается, когда, кем возбуждено,
__________________________________________________________________
где находится)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________.
2. На дату оформления данной справки установлено в судебном
порядке, что увечье (ранение, травма, контузия):
является следствием совершения застрахованным лицом
общественно опасного деяния - _____________;
(да, нет)
находится в прямой причинной связи с алкогольным,
наркотическим, токсическим опьянением застрахованного лица -
_____________;
(да, нет)
является результатом умышленного причинения застрахованным
лицом вреда своему здоровью - _____________.
(да, нет)
3. Тяжесть полученного увечья ________________________________
(фамилия, инициалы)
установлена военно-врачебной комиссией ___________________________
__________________________________________________________________
(название органа, серия, номер, дата справки (заключения))
_________________________________________________________________.
4. Оклад денежного содержания _______________________________:
(фамилия, инициалы)
а) оклад по штатной воинской должности _______________________
(цифрами, прописью)
_________________________________________________________________,
по тарифному разряду ________________________________________;
(цифрами, прописью)
б) оклад по воинскому званию _________________________________
(цифрами, прописью)
_________________________________________________________________;
в) суммарный размер __________________________________________
(цифрами, прописью)
_________________________________________________________________.
Справка оформлена и направлена для решения вопроса о выплате
страховой суммы застрахованному лицу _____________________________
(фамилия, инициалы)
в связи с получением им _________________________ увечья (ранения,
(тяжелого, легкого)
травмы, контузии) в период прохождения военной службы.
Приложения: __________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Командир войсковой части ___________ / _______________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
"__" __________________ г.
Начальник финансового отдела _________ / _____________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
"__" _________________ г.
М.П.