blanki-oborona-Spravka_ob_obstoyatelstvah_nastupleniya_strahovogo_sluchaya_gibel_smert_voennosluzhaschego_v_period
Справка об обстоятельствах наступления страхового случая (гибель (смерть) военнослужащего в период прохождения военной службы)
________________________________________________________________________________
Приложение N 4 к Приказу ФСО России от 20 августа 2012 г. N 416
Угловой штамп
В адрес страховой организации
СПРАВКА
об обстоятельствах наступления страхового случая
__________________________________________________________________,
(воинское звание, фамилия, имя, отчество)
проходивший военную службу по ___________________________________ в органах
(контракту, призыву)
государственной охраны с "__" _______________________ ____ г., погиб (умер)
"__" _________________ ____ г. в период прохождения военной службы.
1. Гибель (смерть) наступила: _________________________________________
(указываются подробные обстоятельства
___________________________________________________________________________
и причины гибели (смерти) в период прохождения военной службы
___________________________________________________________________________
по материалам служебного расследования)
__________________________________________________________________________.
В личном деле, иных учетно-послужных документах _______________________
(фамилия, инициалы
застрахованного)
значатся члены семьи:
супруг(а) ________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающая(ий) __________________________________________________________;
(полный почтовый адрес)
дети: ____________________________________________________________________,
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество и дата рождения)
проживающие ______________________________________________________________;
(полный почтовый адрес)
мать: ____________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающая ______________________________________________________________;
(полный почтовый адрес)
отец: ____________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий ______________________________________________________________.
(полный почтовый адрес)
. Исключен(а) из списков личного состава с "__" _________ ____ г. приказом
ФСО России от "__" ____________ ____ г. N _____.
Справка выдана для принятия решения о выплате страховой суммы в
соответствии с Федеральным законом от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ "Об
обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих,
граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего
состава органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной
противопожарной службы, органов по контролю за оборотом наркотических
средств и психотропных веществ, сотрудников учреждений и органов
уголовно-исполнительной системы".
______________________________________ ___________ ________________________
(наименование должности руководителя (подпись) (инициалы, фамилия)
(начальника))
М.П.
Начальник кадрового аппарата
______________________________________ ___________ ________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Примечание. В случае отсутствия родителей указываются другие выгодоприобретатели в соответствии с пунктом 4 статьи 2 Федерального закона от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ "Об обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной противопожарной службы, органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы".