Приложение N 6

к Инструкции (п. 3.1.3),

утвержденной Приказом начальника Главного

управления специальных программ

Президента Российской Федерации

от 29 июня 2001 г. N 14

Угловой штамп                         В __________________________

войсковой части                          (наименование страховой

                                      ____________________________

                                            организации и ее

                                      ____________________________

                                             почтовый адрес)

                                      ____________________________

СПРАВКА

    Сообщаю, что _________________________________________________

                     (воинское звание, фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________,

проходящему военную службу по ____________________________________

                                      (контракту, призыву)

в войсковой части ______________, установлена инвалидность _______

_____________________________ группы.

         (прописью)

    Основание: справка ___________________________________________

                        (наименование учреждения государственной

__________________________________________________________________

         службы медико-социальной экспертизы, установившего

_________________________________________________________________.

         инвалидность, серия, номер, дата выдачи справки)

    1. На дату оформления данной справки  установлено  в  судебном

порядке, что инвалидность:

    наступила вследствие    совершения    застрахованным     лицом

общественно опасного деяния - _____________;

                                (да, нет)

    находится в    прямой    причинной    связи   с   алкогольным,

наркотическим, токсическим  опьянением  застрахованного   лица   -

_____________;

  (да, нет)

    является результатом   умышленного  причинения  застрахованным

лицом вреда своему здоровью - _____________.

                                (да, нет)

    2. Оклад денежного содержания _______________________________:

                                        (фамилия, инициалы)

    а) оклад по штатной воинской должности _______________________

                                             (цифрами, прописью)

_________________________________________________________________,

    по тарифному разряду ________________________________________;

                                  (цифрами, прописью)

    б) оклад по воинскому званию _________________________________

                                        (цифрами, прописью)

_________________________________________________________________;

    в) суммарный размер __________________________________________

                                    (цифрами, прописью)

_________________________________________________________________.

    Справка оформлена  и  направлена для решения вопроса о выплате

страховой суммы застрахованному лицу _____________________________

                                          (фамилия, инициалы)

в связи с установлением ему в период  прохождения  военной  службы

инвалидности.

    Приложения: __________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

    Командир войсковой части ___________ / _______________________

                              (подпись)      (фамилия, инициалы)

    "__" __________________ г.

    Начальник финансового отдела _________ / _____________________

                                 (подпись)    (фамилия, инициалы)

    "__" _________________ г.

М.П.