Справка об обстоятельствах наступления страхового случая в отношении застрахованного сотрудника органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ
Приложение 6 к Инструкции (пункт 14), утвержденной Приказом Федеральной службы Российской Федерации по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ от 05.07.2004 N 196
Угловой штамп
органа по контролю
за оборотом наркотических
средств и психотропных
веществ
СПРАВКА
ОБ ОБСТОЯТЕЛЬСТВАХ НАСТУПЛЕНИЯ СТРАХОВОГО СЛУЧАЯ
1. Сообщается, что ___________________________________________
(специальное звание, фамилия, имя,
отчество застрахованного сотрудника)
проходит службу в ________________________________________________
(полное наименование органа
по контролю за оборотом
наркотических средств
и психотропных веществ)
2. _______________________ "__" __________ ____ г. установлена
(фамилия, инициалы
застрахованного
сотрудника)
(получил(а)) 1 _________________________________________________
(указывается страховой случай в формулировке,
приведенной, соответственно, в подпункте "б" или
подпункте "в" пункта 9 Инструкции)
3. Обстоятельства наступления страхового случая 2 :
__________________________________________________________________
Установление застрахованному сотруднику инвалидности
(получение застрахованным сотрудником увечья, ранения, травмы,
контузии) не находится в прямой причинной связи с совершением
застрахованным сотрудником общественно опасного деяния, с его
алкогольным, наркотическим или токсическим опьянением либо
умышленным причинением вреда своему здоровью.
Справка направляется для решения вопроса о выплате страховой
суммы в соответствии с Федеральным законом от 28 марта 1998 г. N
52-ФЗ. В соответствии с иными законодательными и нормативными
правовыми актами Российской Федерации жизнь и здоровье сотрудника
не подлежат (также подлежат) 1 обязательному государственному
страхованию.
Начальник ____________________________________________________
(наименование органа по контролю за оборотом
наркотических средств и психотропных веществ,
спец. звание, фамилия, инициалы, подпись)
М.П.
Начальник ____________________________________________________
(финансового подразделения органа по контролю за
оборотом наркотических средств и психотропных
веществ, спец. звание, фамилия, инициалы, подпись)
1 Ненужное зачеркнуть.
2 Указываются обстоятельства получения увечья (ранения, травмы, контузии). В случае установления застрахованному сотруднику инвалидности указывается причинная связь события со службой.
Источник - Приказ Федеральной службы РФ по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ от 05.07.2004 № 196 (с изменениями и дополнениями на 2012 год)