spravka-ob-obstoyatelstvakh-nastupleniya-strakhovogo-sluchaya
Приложение N 7
к Инструкции (п. 3.1.4),
утвержденной Приказом начальника Главного
управления специальных программ
Президента Российской Федерации
от 29 июня 2001 г. N 14
Угловой штамп В __________________________
войсковой части (наименование страховой
____________________________
организации и ее
____________________________
почтовый адрес)
____________________________
СПРАВКА
Сообщаю, что _________________________________________________
(воинское звание (по запасу, отставке) фамилия,
_________________________________________________________________,
имя, отчество)
проходившему военную службу по ___________________________________
(контракту, призыву)
в войсковой части ____________ и уволенному с военной службы с
исключением из списков личного состава с "__" ___________ ____ г.,
установлена "__" _________________ ____ г. инвалидность _________
_______________________________ группы вследствие увечья (ранения,
(прописью)
травмы, контузии) или заболевания, полученных в период
прохождения военной службы.
Основание: справка ___________________________________________
(наименование учреждения государственной
__________________________________________________________________
службы медико-социальной экспертизы, серия, номер, дата
_________________________________________________________________.
выдачи справки)
1. На дату оформления данной справки установлено в судебном
порядке, что инвалидность:
наступила вследствие совершения застрахованным лицом
общественно опасного деяния - _____________;
(да, нет)
находится в прямой причинной связи с алкогольным,
наркотическим, токсическим опьянением застрахованного лица -
_______________;
(да, нет)
является результатом умышленного причинения застрахованным
лицом вреда своему здоровью - _____________.
(да, нет)
2. Оклад денежного содержания _______________________________:
(фамилия, инициалы)
а) оклад по штатной воинской должности _______________________
(цифрами, прописью)
_________________________________________________________________,
по тарифному разряду ________________________________________;
(цифрами, прописью)
б) оклад по воинскому званию _________________________________
(цифрами, прописью)
_________________________________________________________________;
в) суммарный размер __________________________________________
(цифрами, прописью)
_________________________________________________________________.
Справка оформлена и направлена для решения вопроса о выплате
страховой суммы застрахованному лицу _____________________________
(фамилия, инициалы)
в связи с установлением ему инвалидности до истечения одного года
после увольнения с военной службы вследствие увечья (ранения,
травмы, контузии) или заболевания, полученных в период прохождения
военной службы.
Приложения: __________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Командир войсковой части ___________ / _______________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
"__" __________________ г.
Начальник финансового отдела _________ / _____________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
"__" _________________ г.
М.П.