Приложение N 4

к пункту 15 (подпунктам "в" - "е")

Инструкции, утвержденной

Приказом ФСО России

от 15 июня 2005 г. N 233

(в ред. Приказа ФСО РФ

от 05.09.2008 N 464)

Угловой штамп

                                     В адрес страховой организации

                             СПРАВКА

         об обстоятельствах наступления страхового случая

               и размере оклада денежного содержания

                         застрахованного

    _____________________________________________________________,

              (воинское звание, фамилия, имя, отчество)

проходящему (проходившему) военную службу по _____________________

                                              (контракту, призыву)

в федеральных органах государственной охраны, "__" ________ ___ г.

установлена  инвалидность  в период прохождения   военной   службы

либо  до  истечения  одного года после увольнения с военной службы

вследствие  увечья  (ранения,  травмы,  контузии) или заболевания,

полученных  в период прохождения военной службы; получено в период

прохождения  военной  службы  тяжелое  или легкое увечье (ранение,

травма, контузия); досрочно уволен  с военной службы <*> в связи с

признанием  ВВК  ограниченно  годным  к  военной службе вследствие

увечья  (ранения,  травмы, контузии) или заболевания, полученных в

период прохождения военной службы (нужное - подчеркнуть)

__________________________________________________________________

(указываются подробные обстоятельства и причины получения увечья

__________________________________________________________________

      (ранения, травмы, контузии) - по материалам служебного

__________________________________________________________________

                         разбирательства)

    1. Оклад денежного содержания ________________________ на день

                                    (фамилия, инициалы)

оформления справки составляет:

    а) оклад по воинской должности _______________________________

                                        (цифрами и прописью)

    б) оклад по воинскому званию _________________________________

                                       (цифрами и прописью)

    2.  Уволен  или  нет  с  военной службы из федеральных органов

государственной охраны ___________________________________________

                              (указать номер и дату приказа)

    Справка  выдана для принятия решения о выплате страховой суммы

в  соответствии  с Федеральным законом от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ

"Об  обязательном  государственном  страховании  жизни  и здоровья

военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового

и   начальствующего  состава  органов  внутренних  дел  Российской

Федерации,  Государственной  противопожарной  службы,  органов  по

контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ,

сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы".

____________________________________ ________ ____________________

(наименование должности начальника  (подпись)   (инициал имени и

(руководителя) подразделения                        фамилия)

федерального органа государственной

охраны и организации ФСО России)

М.П.

Начальник

кадрового аппарата

______________________ _________________ _________________________

                           (подпись)     (инициал имени и фамилия)

Начальник

финансового аппарата

______________________ _________________ _________________________

                           (подпись)     (инициал имени и фамилия)

--------------------------------

<*> Для военнослужащих, проходящих военную службу по призыву.