Справка об обстоятельствах наступления страхового случая 2

Справка об обстоятельствах наступления страхового случая

________________________________________________________________________________



Приложение N 5 к Инструкции об организации обязательного государственного страхования жизни и здоровья военнослужащих спасательных воинских формирований МЧС России, граждан, призванных на военные сборы, военнослужащих и сотрудников едеральной противопожарной службы (в ред. Приказа МЧС России

от 11.04.2012 N 205)

Угловой штамп                                      В страховую компанию

спасательного воинского                            ________________________

формирования, (учреждения,                         ________________________

организации) МЧС России

                                Справка

           об обстоятельствах наступления страхового случая

___________________________________________________________________________

       (воинское или специальное звание, фамилия, имя, отчество)

проходящий  (проходивший)  военную  службу, службу,  призванный  на военные

сборы (нужное - подчеркнуть) в ____________________________________________

                                (указывается подразделение МЧС России)

                           --------T--------

                           ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦

                           ----+---+---+----

(зачеркнуть нужный квадрат:

- центральный аппарат МЧС России;

- спасательные  воинские  формирования  МЧС  России,  войска  гражданской

обороны, военные сборы;

- подразделения   федеральной   противопожарной  службы  (за  исключением

договорных подразделений федеральной противопожарной службы);

- договорные подразделения федеральной противопожарной службы)

___________________________________________________________________________

"__" ______________ 20__ г. установлена: инвалидность; получено тяжелое или

легкое  увечье  (ранение,  травма,  контузия);  уволен  с  военной  службы,

службы,  освобожден  от военных сборов в связи с признанием ВВК ограниченно

годным  к  военной  службе,  службе  (нужное - подчеркнуть)  при  следующих

обстоятельствах:

___________________________________________________________________________

  (указываются подробные обстоятельства и причины страхового события

___________________________________________________________________________

  по материалам служебной проверки либо органов следствия (дознания),

                             решения суда)

. Исключен.

. Уволен или нет с военной службы, службы

___________________________________________________________________________

               (указать номер и дату приказа, кем издан)

  Справка  выдана  для  решения  вопроса  о  выплате  страховой  суммы  в

соответствии  с  Федеральным  законом  от  28  марта  1998 г.  N  52-ФЗ "Об

обязательном  государственном  страховании жизни и здоровья военнослужащих,

граждан,  призванных  на  военные  сборы,  лиц  рядового  и начальствующего

состава   органов  внутренних  дел  Российской  Федерации,  Государственной

противопожарной  службы,  органов  по  контролю  за  оборотом наркотических

средств   и   психотропных   веществ,   сотрудников  учреждений  и  органов

уголовно-исполнительной системы".

Командир спасательного воинского

формирования (начальник учреждения,

руководитель организации) МЧС России ___________      (___________________)

                                    (подпись)        (фамилия, инициалы)

Начальник финансового

подразделения                        ___________      (___________________)

                                    (подпись)        (фамилия, инициалы)

МП