spravka-ob-obstoyatelstvakh-nastupleniya-strakhovogo-sluchaya-i-svedeniya
Приложение N 2
к Инструкции (п. 3.1.1),
утвержденной Приказом начальника Главного
управления специальных программ
Президента Российской Федерации
от 29 июня 2001 г. N 14
Угловой штамп В __________________________
войсковой части (наименование страховой
____________________________
организации и ее
____________________________
почтовый адрес)
____________________________
СПРАВКА
Сообщаю, что _________________________________________________
(воинское звание, фамилия, имя, отчество)
_________________________________________________________________,
проходивший военную службу по ____________________________________
(контракту, призыву)
в войсковой части _____________, погиб (умер) в период прохождения
военной службы "__" ________________ ____ г. и исключен из списков
личного состава части приказом командира войсковой части ________,
от "__" ___________ ____ г. N _________ на основании свидетельства
о смерти:
серия ________ номер _________, выданного "__" ___________ ____ г.
__________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего свидетельство
__________________________________________________________________
о смерти)
1. Причина гибели (смерти): __________________________________
(заполняется на основании
__________________________________________________________________
врачебного свидетельства о смерти)
2. Гибель (смерть) наступила _________________________________
(указываются обстоятельства
__________________________________________________________________
(время, место, условия) гибели (смерти))
3. По факту гибели (смерти) __________________________________
(фамилия, инициалы)
уголовное дело ___________ возбуждено ____________________________
(да, нет) (указывается, когда, кем
__________________________________________________________________
возбуждено, где находится)
4. На дату оформления данной справки установлено в судебном
порядке, что гибель (смерть):
наступила вследствие совершения застрахованным лицом
общественно опасного деяния - _________________;
(да, нет)
находится в прямой причинной связи с алкогольным,
наркотическим, токсическим опьянением застрахованного лица -
____________________;
(да, нет)
является результатом умышленного причинения застрахованным
лицом вреда своему здоровью или самоубийства - __________________.
(да, нет)
5. К моменту гибели (смерти) _________________________________
(фамилия, инициалы)
находился на военной службе ______ лет ______ мес. _______ дней.
6. Оклад денежного содержания _______________________________:
(фамилия, инициалы)
а) оклад по штатной воинской должности ______________________,
(цифрами, прописью)
__________________________________________________________________
по тарифному разряду ________________________________________;
(цифрами, прописью)
б) оклад по воинскому званию ________________________________;
(цифрами, прописью)
__________________________________________________________________
в) суммарный размер __________________________________________
(цифрами, прописью)
_________________________________________________________________.
7. В личном деле, учетно-послужных и других документах _______
________________________________________ значатся:
(фамилия, инициалы)
супруг(а) ___________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий(ая) __________________________________________________
(почтовый адрес)
_________________________________________________________________;
дети _________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, почтовый адрес)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
мать ________________________________________________________;
(фамилия, имя, отчество)
проживающая ______________________________________________________
(почтовый адрес)
отец ________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий ______________________________________________________
(почтовый адрес)
иные выгодоприобретатели _____________________________________
(фамилия, имя, отчество, отношение к
_________________________________________________________________.
застрахованному, почтовый адрес)
Справка оформлена и направляется для решения вопроса о выплате
страховой суммы в связи с гибелью (смертью) застрахованного лица
_____________________________ в период прохождения военной службы.
(фамилия, инициалы)
Приложения: __________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Командир войсковой части ___________ / _______________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
"__" ________________ г.
Начальник финансового отдела _________ / _____________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
"__" ________________ г.
М.П.