spravka-ob-obstoyatelstvakh-nastupleniya-strakhovogo-sluchaya-i-svedeniya
Приложение N 2
к Инструкции (пп. 16, 17)
(в ред. Приказа Министра обороны РФ от 24.02.2010 N 116)
Угловой штамп
воинской части
(военкомата)
Форма
СПРАВКА
ОБ ОБСТОЯТЕЛЬСТВАХ НАСТУПЛЕНИЯ СТРАХОВОГО СЛУЧАЯ
И СВЕДЕНИЯ О ЗАСТРАХОВАННОМ
Сообщается, что _________________________________________________,
(воинское звание, фамилия, имя, отчество)
проходивший военную службу (военные сборы) в войсковой части
________________, относящейся к Министерству обороны Российской
Федерации, в Вооруженных Силах Российской Федерации с
"__" _______________ ___ г., погиб (умер) "__" __________ ___ г.
вследствие увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания
______________________________________, полученного в период
(указываются характер и локализация)
прохождения военной службы (военных сборов), при обстоятельствах:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
По факту гибели (смерти) __________________________ уголовное дело
(фамилия, инициалы)
_____________________________________________________________ <*>
(возбуждалось или нет)
1. Оклады денежного содержания ___________________ составляли:
(фамилия, инициалы)
а) оклад по воинской должности ___________________________________
(цифрами и прописью)
по тарифному разряду _____________________________________________
(цифрами и прописью)
б) оклад по воинскому званию _____________________________________
(цифрами и прописью)
2. В личном деле или иных учетно-послужных документах
__________________________________________________________________
(фамилия, инициалы)
значатся члены семьи:
супруг(а) _______________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий(ая) __________________________________________________
(полный почтовый адрес)
дети: ___________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающие ______________________________________________________
(полный почтовый адрес)
мать ____________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающая ______________________________________________________
(полный почтовый адрес)
отец ____________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий ______________________________________________________
(полный почтовый адрес)
Справка направлена для решения вопроса о выплате страховой суммы в
соответствии с законодательством Российской Федерации.
Командир воинской части ______________________________________
(Военный комиссар) (подпись, инициал имени, фамилия)
М.П.
Начальник финансового органа _________________________________
(подпись, инициал имени, фамилия)
Примечание. В случае отсутствия родителей указываются другие выгодоприобретатели в соответствии с п. 4 ст. 2 Федерального закона от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ.
--------------------------------
<*> Если суд вынес решение по факту гибели (смерти), то копия решения прилагается.