spravka-ob-obstoyatelstvakh-nastupleniya-strakhovogo-sluchaya-i-svedeniya
Приложение N 4
к Инструкции (п. 3.1.2),
утвержденной Приказом начальника Главного
управления специальных программ
Президента Российской Федерации
от 29 июня 2001 г. N 14
Угловой штамп В __________________________
войсковой части (наименование страховой
____________________________
организации и ее
____________________________
почтовый адрес)
____________________________
СПРАВКА
Сообщаю, что _________________________________________________
(воинское звание, фамилия, имя, отчество)
_________________________________________________________________,
проходивший военную службу по ____________________________________
(контракту, призыву)
в войсковой части _______________________, исключенный из списков
личного состава в связи с увольнением с военной службы с
"__" ________________ г., умер "__" ______________ г. до истечения
одного года после увольнения с военной службы.
Свидетельство о смерти:
серия ________ номер _______ выдано "__" ___________ ____ г. _____
__________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего
__________________________________________________________________
свидетельство о смерти)
1. Причина смерти: ___________________________________________
(заполняется на основании
__________________________________________________________________
врачебного свидетельства о смерти)
2. Причинная связь смерти ____________________________________
(фамилия, инициалы)
с увечьем (ранением, травмой, контузией) или заболеванием,
полученными в период прохождения военной службы, установлена
заключением ______________________________________________________
(наименование органа, серия, номер,
_________________________________________________________________.
дата заключения (свидетельства))
3. На дату оформления данной справки установлено в судебном
порядке, что гибель (смерть):
наступила вследствие совершения застрахованным лицом
общественно опасного деяния - ______________;
(да, нет)
находится в прямой причинной связи с алкогольным,
наркотическим, токсическим опьянением застрахованного лица -
_________________;
(да, нет)
является результатом умышленного причинения застрахованным
лицом вреда своему здоровью или самоубийства - __________________.
(да, нет)
4. Военная выслуга лет на дату увольнения ____________________
(фамилия, инициалы)
с военной службы составляла ______ лет ______ мес. _______ дней.
5. Оклад денежного содержания _______________________________:
(фамилия, инициалы)
а) оклад по штатной воинской должности _______________________
(цифрами, прописью)
_________________________________________________________________,
по тарифному разряду ________________________________________;
(цифрами, прописью)
б) оклад по воинскому званию _________________________________
(цифрами, прописью)
_________________________________________________________________;
в) суммарный размер __________________________________________
(цифрами, прописью)
_________________________________________________________________.
6. В личном деле, учетно-послужных, пенсионных и иных
документах _____________________________________________ значатся:
(фамилия, инициалы)
супруг(а) ___________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий(ая) _________________________________________________;
(почтовый адрес)
дети _________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, почтовый адрес)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________;
мать ________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающая _____________________________________________________;
(почтовый адрес)
отец ________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий _____________________________________________________;
(почтовый адрес)
иные выгодоприобретатели _____________________________________
(фамилия, имя, отчество, отношение к
__________________________________________________________________
застрахованному, почтовый адрес)
Справка оформлена и направлена для решения вопроса о выплате
страховой суммы в связи со смертью застрахованного лица __________
____________________ до истечения одного года после увольнения с
(фамилия, инициалы)
военной службы вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или
заболевания, полученных в период прохождения военной службы.
Приложения: __________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Командир войсковой части ___________ / _______________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
"__" __________________ г.
Начальник финансового отдела _________ / _____________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
"__" _________________ г.
М.П.