karta
Приложение 1
к Методическим рекомендациям
"Эпидемиологическое расследование
случая вич-инфекции и проведение
противоэпидемических мероприятий",
утв. Минздравсоцразвития РФ
от 20.09.2007 N 6963-РХ
Карта эпидемиологического расследования случая ВИЧ-инфекции
N _________
(больного СПИД, вирусоносителя)
1. Ф.И.О. ________________________________________________________
2. Пол ____ 3. Дата рождения __________ 4. Гражданство ___________
5. Место жительства ______________________________________________
6. Место прописки ________________________________________________
7. Место работы или учебы ________________________________________
8. Род занятий, профессия, должность _____________________________
9. Семейное положение ____________________________________________
10. Сведения о членах семьи и детях:
Ф.И.О.
|
Пол
|
Дата
рождения
|
Адрес
|
ВИЧ-статус
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(при наличии эпидпоказаний данные об обследовании детей внести в
список N 4)
11. Сообщение о больном получено /__/__/__/ из учреждения ________
_________________________________________________________________.
12. Код обследования носителя ______, причина обращения _________.
13. Данные лабораторных исследований, на основании которых
установлено ВИЧ-инфицирование.
Дата
|
Место проведения
обследования
|
Результат
|
ИФА
|
ИБ
|
Другие
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
14. Диагноз ВИЧ-инфекция подтвержден: лабораторно, эпидемиологически, клинически (подчеркнуть).
Дата начала
эпидрасследования
|
Дата осмотра
инфекцинистом
|
Ф.И.О.
лечащего
врача
|
Стадия
ВИЧ
|
Дата
окончательного
диагноза
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
15. Данные о предыдущих лабораторных исследованиях на наличие АТ к ВИЧ.
Дата
|
Место проведения
обследования
|
ИФА
|
ИБ
|
Причина обследования
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
16. ЛПУ по месту жительства ______________________________________.
17. Являлся ли инфицированный ВИЧ реципиентом крови, препаратов крови, спермы, органов, тканей: Да Нет.
Дата
|
Реципиентом
чего являлся
|
Страна, город, учреждение, где
производилось переливание крови,
пересадка органов и т.п.
|
|
|
|
|
|
|
Нумерация пунктов дана в соответствии с официальным текстом документа.
19. Проводились ли манипуляции с нарушением целостности кожных покровов и слизистых оболочек в медицинских учреждениях (операции, роды, аборты, в/в и в/м инъекции, удаление зубов и т.п.): Да Нет.
Дата
|
Наименование
манипуляции
|
Страна, город, учреждение, где
производились манипуляции
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Данные об обследовании лиц, подвергавшихся риску парентерального заражения, внести в список N 1.
20. Являлся ли донором крови, спермы, органов, тканей: Да Нет.
Дата
|
Донором чего
являлся
|
Страна, город, учреждение, где
производилось забор крови, органов и т.п.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
21. Для медицинских работников, характер работы которых связан с парентеральными вмешательствами: Были ли аварии, порезы, уколы и т.п. в процессе оказания помощи пациенту: Да Нет. Если да, то заполнить Приложение 4.
Данные об обследовании лиц, от которых могло произойти парентеральное заражение ВИЧ медицинского работника, внести в список N 1.
22. Наличие в анамнезе заболеваний, передаваемых половым путем (сифилис, гонорея, герпес, язвы половых органов, трихомониаз, гепатит В, С и др.): Да Нет.
23. Наличие в анамнезе воспалительных заболеваний мочеполовой системы: Да Нет.
24. Наличие в анамнезе заболеваний с лихорадкой, увеличением лимфоузлов и другими симптомами острой инфекции: Да Нет.
25. Имелись ли половые связи с потребителями наркотиков: Да Нет.
Из какой страны,
области
|
Количество партнеров
|
Дата последнего
контакта
|
Муж.
|
Жен.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
26. Имелись ли половые связи с работниками коммерческого секса: Да Нет
Из какой страны,
области
|
Количество партнеров
|
Дата последнего
контакта
|
Муж.
|
Жен.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
27. Вступал ли в половые связи с целью получения за это материального вознаграждения: Да Нет.
28. Использовал ли презерватив при последнем половом контакте с непостоянным половым партнером: Да Нет.
29. Имелись ли половые связи с лицами противоположного пола: Да Нет.
Количество партнеров
|
За всю жизнь
|
|
За последние 5 лет
|
|
За последний год
|
|
После последнего отрицательного результата анализа на
АТ к ВИЧ
|
|
30. Имелись ли половые связи с лицами своего пола: Да Нет.
Если Да, половая роль: активная, пассивная, смешанная
Количество партнеров
|
За всю жизнь
|
|
За последние 5 лет
|
|
За последний год
|
|
После последнего отрицательного результата анализа на
АТ к ВИЧ
|
|
Данные об обследовании половых контактов внести в список N 2.
31. Употреблял ли наркотики внутривенно: Да Нет.
В каком регионе
|
Количество
партнеров по
в/в введению
|
Вид препарата
|
Дата первой и
последней инъекции
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
32. Вводил ли наркотики внутривенно одним шприцем или иглой с другими: Да Нет.
Как часто
(всегда, иногда, редко)
|
На какой
территории
|
Дата первой и последней
инъекции
|
|
|
|
|
|
|
33. Покупал ли готовый раствор наркотика: Да Нет.
Как часто
(всегда, иногда, редко)
|
На какой
территории
|
Дата первой и последней
инъекции
|
|
|
|
|
|
|
34. Набирал ли в индивидуальный шприц раствор наркотика из общей с другими емкости: Да Нет.
Как часто
(всегда, иногда, редко)
|
На какой
территории
|
Дата первой и последней
инъекции
|
|
|
|
|
|
|
35. Промывал ли индивидуальный шприц в общей с другими емкости: Да Нет.
Как часто
(всегда, иногда, редко)
|
На какой
территории
|
Дата первого и
последнего промывания
|
|
|
|
|
|
|
36. Использовал ли каждый раз для введения наркотика новый одноразовый шприц: Да Нет.
37. Стерилизовал ли индивидуальный шприц после употребления: Да Нет.
Как часто
(всегда, иногда, редко)
|
Способ
стерилизации
|
Дата первой и
последней стерилизации
|
|
|
|
|
|
|
Данные об обследовании контактов по в/в введению наркотика внести в список N 3
38. Имелись ли другие факторы риска заражения (татуировка нестерильным инструментарием, другие парентеральные контакты).
Какие факторы риска
|
Контактное лицо
|
Дата
|
|
|
|
|
|
|