Донесение о подтверждении диагноза у ребенка рожденного вич инфицированной матерью форма N 311у

Донесение о подтверждении диагноза у ребенка, рожденного ВИЧ-инфицированной матерью. Форма N 311/у

________________________________________________________________________________

Приложение N 5

Утверждено

Приказом

Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 16 сентября 2003 г. N 442

Министерство здравоохранения                   Код формы по ОКУД __________

  Российской Федерации                       Код учреждения по ОКПО _____

                                             Медицинская документация

Наименование учреждения                      Форма N 311/у

____________________________                   Утверждена Минздравом России

             Донесение о подтверждении диагноза у ребенка,

                 рожденного ВИЧ-инфицированной матерью

. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________

. Дата рождения (число, месяц, год) ______________________________________

. Пол: мальчик - 1, девочка - 2

. Ребенок матери (фамилия, имя, отчество) ________________________________

. Дата рождения матери (число, месяц, год) _______________________________

. Отказной ребенок: да - 1, нет - 2

. Ребенок: взят под опеку - 1, усыновлен - 2, прочее - 3

. Проживает: в семье - 1, в доме ребенка - 2, в ЛПУ - 3, прочее - 4

. Место пребывания отказного ребенка _____________________________________

___________________________________________________________________________

. Место рождения: республика, край, область _____________________________

_______________________________ город, село _______________________________

. Регистрация: республика, край, область ________________________________

район __________________________ город, село ______________________________

улица ____________ дом ____________ корпус __________ квартира ____________

. Место фактического проживания: республика, край, область ______________

район __________________________ город, село ______________________________

улица ____________ дом ____________ корпус __________ квартира ____________

. Дата установления диагноза ВИЧ-инфекции (число, месяц, год) ___________

. Клинический диагноз (полный) __________________________________________

___________________________________________________________________________

. Лабораторная диагностика ВИЧ-инфекции:

.1. Иммуноферментный анализ: результат, дата (число, месяц, год) ________

.2. Иммунный блоттинг: подробный результат иммунного блоттинга __________

___________________, дата (число, месяц, год) _____________________________

тест-система ______________________________________________________________

.3. Полимеразная цепная реакция: проводилась - 1, не проводилась - 2

.3.1. Качественный метод: результат ________ дата (число, месяц, год) ___

.3.2. Количественный метод (вирусная нагрузка): результат _______________

дата (число, месяц, год) _____________ число копий РНК ВИЧ ________________

. Вакцинация (название, дата проведения - число, месяц, год) ____________

___________________________________________________________________________

. Наличие вторичных заболеваний и оппортунистических инфекций:  название,

дата (число, месяц, год) __________________________________________________

___________________________________________________________________________

. Иммунный статус: CD4 Т-лимфоциты: количество _____ мм, % содержание ___

. Противоретровирусная терапия (препарат, дата  назначения/отмены,  доза)

___________________________________________________________________________

Должность, ф.и.о. лица, заполнившего форму ________________________________

Подпись ____________ Дата _______________ Контактный телефон ______________