napravlenie-na-opredelenie-lekarstvennoy-rezistentnosti-vich
Приложение 2
к Методическим рекомендациям Минздравсоцразвития РФ
от 06.08.2007 N 5958-РХ
Федеральный научно-методический центр
Роспотребнадзора по профилактике и борьбе со СПИДом
105275, Москва, 8-ая ул. Соколиной горы, 15, корп. 2.
Тел.: (495) 366-05-18
НАПРАВЛЕНИЕ НА ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННОЙ РЕЗИСТЕНТНОСТИ ВИЧ
Исследование по резистентности
к антиретровирусным препаратам ______________________
Дата забора крови: "__" ________ 200__ г. Код участника ________
┌─┐ ┌─┐
Фамилия <*>: ________ Имя: ____ Отчество: _______ Пол: └─┘ м └─┘ ж
Дата рождения: _______ Место проживания (регион, город): _________
Дата 1-го ВИЧ+ иммуноблота: _______________ Результаты предыдущего
┌─┐ ┌─┐
обследования на ВИЧ └─┘ ВИЧ- └─┘ ВИЧ+/-
Дата предыдущего обследования _________________, вид проведенного
исследования _____________________________________________________
Стадия ВИЧ-инфекции: _______ Содержание CD4+ Т-кл.: _______ кл/мкл
Дата исследования ____________________
Вирусная нагрузка ВИЧ, ______ копий/мл Дата исследования _________
Код обследования на ВИЧ ____________ Код заражения ВИЧ ___________
Год, месяц инфицирования ВИЧ _________ _______________
┌─┐ ┌─┐
Получал ли АРВ препараты └─┘ Да └─┘ Нет
┌─┐ ┌─┐
Наличие беременности └─┘ Да └─┘ Нет Срок недель __________________
Если беременность сохраняется, ожидаемая дата родов ______________
Если беременность прерывается, дата ______________________________
Направляющая организация: ____________Тел.: ________ Факс: _______
Email: _________ Ф.И.О. лечащего врача: __________ Подпись: ______
--------------------------------
<*> Фамилия, имя, отчество указывается только по желанию пациента, в этом случае в дальнейшем будет возможно учесть результаты этого исследования при выборе тактики лечения.