ГОСТ Р 58697—2019
ПРЕДСТАВИТЕЛЬ СОБСТВЕННИКА**
фамилия, имя, отчество (при наличии)
Документ, удостоверяющий личность__________________________________________________
серия, номер, когда, кем выдан
Адрес места жительства_____________________________________________________________
индекс, район, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира
_______________________________________________________ Телефон _________________
датаподписьинициалы, фамилия
ПРОВЕРКИ
ПО АВТОМАТИЗИРОВАННЫМ УЧЕТАМ
дата, время проверкиподписьинициалы, фамилия
РЕШЕНИЕ
О ВОЗМОЖНОСТИ
ВНЕСЕНИЯ
ИЗМЕНЕНИЙ
Внесение указанных изменений в конструкцию транспортного
средства
возможно/невозможно по причине
Для получения свидетельства о соответствии транспортного средства с внесенными
в его конструкцию изменениями требованиям безопасности необходимо
дата, время принятия решения
подпись
инициалы, фамилия
Сведения о транспортном средстве после
внесения изменений в его конструкцию
Заполняется заявителем
или из информационных учетов
По результатам
осмотра сотрудником
Марка, модель ТС
Тип/категория ТС
Цвет
Идентификационный номер VIN
Кузов (кабина, прицеп) №
Шасси (рама) №
Модель двигателя
Внесенные изменения
по заявлению-декларации
соответствует/не соответствует (ненужное зачеркнуть)
дата, время принятия решенияподписьинициалы, фамилия
27