ГОСТ Р 58697—2019
Приложение Г
(обязательное)
Форма акта приема-сдачи автомобильного транспортного средства на установку
газобаллонного оборудования для работы на газовом топливе
Форма Г.1
АКТ №
приема-сдачи автотранспортного средства на установку
газобаллонного оборудования для работы на__________________________
вид газового топлива
Город_______________Дата
Собственник АТС (фамилия, имя и отчество) (юридическое лицо) _________________________
Адрес ___________________________________________________________________________
Модель АТС_______________________
Регистрационные данные АТС:
запасное колесо (серийный номер)
___
Государственный регистрационный знак
номер VIN_________________________; номер кузова (кабины)
номер шасси______________________номер двигателя
___
число шин________________________; серийные номера
___
Техническое состояние АТС _________
кузова, рамы, кабины, крыши и др.
Особые отметки:___________________
указать
Предприятие, осуществляющее установку ГБО
наименование предприятия, адрес, телефон, факс
Решение предприятия по установке ГБО______________________________
АТС принято/не принято, если не принято, то указать конкретные причины
Собственник АТС (автовладелец)____________________________
инициалы, фамилия
_______________
личная подпись
Представитель предприятия_____________________________
должность
______________
личная подпись
____________________
инициалы, фамилия
м.п.
13