ГОСТ Р 58697—2019
Приложение Л
(обязательное)
Форма заявления на внесение изменений в конструкцию
транспортного средства
В Госавтоинспекцию
Я,_______________
ЗАЯВЛЕНИЕ
наименование подразделения
фамилия, имя, отчество заявителя
прошу рассмотреть вопрос о возможности внесения следующих изменений в конструкцию транспортного
средства: ____________________________________________________________________________________
и выдаче документов, подтверждающих его соответствие после внесенных изменений.
СВЕДЕНИЯ
О ТРАНСПОРТНОМ СРЕДСТВЕ
Заполняется заявителем
или из информационных учетов
По результатам
осмотра сотрудником
Марка, модель ТС
Тип/категория ТС
Цвет
Регистрационный знак
Идентификационный номер VIN
Кузов (кабина, прицеп) №
Шасси (рама) №
Модель двигателя
соответствует/не соответствует (ненужное зачеркнуть)
дата, время принятия решенияподписьинициалы, фамилия
СВЕДЕНИЯ О СОБСТВЕННИКЕ ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА
наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица
Дата регистрации юридического лица или дата рождения физического лица_________________
Документ, удостоверяющий личность*_________________________________________________
ИНН (для физических лиц при наличии)_______________________________________________
Адрес регистрации юридического лица или адрес места жительства физического лица________
индекс, район, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира
Телефон_______________________Адрес электронной почты (при наличии)
______________
26