ГОСТ Р 58697—2019
Приложение Е
(обязательное)
Форма свидетельства о соответствии транспортного средства с установленным
на него газобаллонным оборудованием требованиям безопасности
Форма 2а
Свидетельство
о соответствии транспортного средства с установленным на него
газобаллонным оборудованием требованиям безопасности
Город_______________Дата
Предприятие, проводившее установку и регулировку ГБО________________________________
наименование предприятия, адрес, телефон, факс
Модель АТС: ____________________________________________________________________________________
Регистрационные данные АТС:
номер VIN____________________________; номер кузова (кабины)______________________________________
номер шасси__________________________; номер двигателя___________________________________________
Государственный регистрационный знак _____________________________________________________________
Собственник АТС (фамилия, имя и отчество) (юридическое лицо)_________________________________________
Адрес __________________________________________________________________________________________
АТС укомплектовано ГБО для работы на СНГ (КПГ) и имеет комплектацию согласно акту приема-сдачи.
Акт №____________от________________
дата
На АТС установлено ГБО в соответствии с конструкторской и технологической документацией предприятия — из
готовителя ГБО__________________________________________________________________________________
наименование предприятия, адрес, телефон, факс
Сертификаты на ГБО на соответствие требованиям Технического регламента Таможенного союза «О безопасности
колесных транспортных средств»
номер сертификата
дата выдачисрок действиядо
Число газовых баллонов
их номера
Прочность крепления баллонов, агрегатов и узлов ГБО соответствует Правилам ООН № 67 и № 115.
Проведена регулировка газотопливной системы питания при работе двигателя на СНГ (КПГ), проверка и регули
ровка содержания загрязняющих веществ в ОГ двигателя по Техническому регламенту Таможенного союза «О
безопасности колесных транспортных средств» (приложение 8, пункт 9)___________________________________
дата
Представитель предприятия, проводившего
установку и регулировку ГБО на АТС _________________________
должность
______________
личная подпись
_________________
инициалы, фамилия
М.П.
Свидетельство предъявляют в уполномоченные органы при осуществлении регистрационных действий
газобаллонного транспортного средства, предназначенного для работы на газообразных топливах и компри
мированном природном газе.
19