ГОСТ Р 58697—2019
Приложение Ж
(обязательное)
Форма акта приема-сдачи газобаллонных автомобильных транспортных средств
на испытание газотопливной системы питания на соответствие требованиям безопасности
Форма Ж.1
А КТ №
_____
приема-сдачи газобаллонного автотранспортного средства на испытания
газотопливной системы питания на соответствие требованиям безопасности
Город_______________Дата
Собственник АТС (фамилия, имя и отчество) (юридическое лицо) или предприятие, осуществившее установку
ГБО ___________________________________________________________________________________________
Адрес __________________________________________________________________________
Модель ГБТС____________________________________________________________________
Регистрационные данные АТС:
номер VIN______________________________; номер кузова (кабины)____________________
номер шасси____________________________; номер двигателя ________________________
число шин______________________________; серийные номера________________________
запасное колесо (серийный номер) _________________________________________________
Государственный регистрационный знак _____________________________________________
ГБТС укомплектовано ГБО_________________________________________________________
наименование изготовителя, год выпуска, заводской номер
Используемый газ__________________________________________________
Число газовых баллонов_________, их номера__________________________
Причины испытаний ГБО ____________________________________________
Объем испытаний__________________________________________________
опрессовка, функционирование
Предприятие, осуществляющее испытания_______________________________________________
наименование предприятия, адрес, телефон, факс
Решение предприятия по результатам испытаний
Собственник ГБТС (автовладелец)
___________
ГБТС принято/не принято (указать причины)
личная подпись
Представитель предприятия_____________________________
должность
______________
личная подпись
____________________
инициалы, фамилия
М.П.
20