ГОСТР 55754— 2013
с _______________
кем утверждена, дата
1 Основные данные по изделию
Поставлено_________________________________________________
наименование поставщика, дата поступления
Гарантийный срок
вид, продолжительность
указывают начальный момент исчисления, использованную часть гарантийною срока
Гарантийная наработка_________________________________________________________________
указывают количество часов, срабатываний (импульсов и гп.)
______________________________________________ в пределах гарантийного срока.
и использованную часть
Рекламацию предъявил
наименование потребителя
Дата поступления на исследование_________________________________
2 Описание дефекта изделия по рекламационному акту_______________
3 Состояние тары (упаковки)_______________________________________
обеспечение сохранности изделия
4 Техническое состояние поступившего на исследование изделия
результаты внешнею осмотра, комплектность
5 Фактически установленный дефект изделия_____________________________
описание дефекта
6 Установленный характер дефекта
производственный конструктивный, эксплуатационный, отказ комплектующего изделия
7 Установленная причина дефекта_______________________________________________________
8 Перечень вышедших из строя__________________________________________________________
наименование деталей, узлов.
шифр, номер чертежа (схемы), номер позиции на схеме, какому параметру и пункту ТУ.
инструкции по эксплуатации не соответствует
Заключение комиссии
причина появления дефекта
предложения по предупреждению причин появления дефекта в изделии.
находящемся в производстве и эксплуатации; изменению чертежей, схем, технологии изготовления
эксплуатационной документации; выпуску бюллетеня по доработке и др.
Приложение;
программа исследования, методики, эскизы, фотоснимки,
акты отбора проб, результаты анализов и др.
Составлен в ______________________________экземплярах
Экз. N9_________________________________________
Председатель комиссии
Члены комиссии:
личная подпись
Адресат
инициалы, фамилия
13