karta
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 055/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
КАРТА ОБСЛЕДОВАНИЯ
ребенка (подростка) с необычной реакцией на
вакцинацию (ревакцинацию) БЦЖ
N поликлиники, яслей, сада, школы и др. учреждений, заполнивших
карту ___________________________________________________________
1. Фамилия, имя ребенка _________________________________________
__________________________ 2. Дата рождения __________________
3. Название учреждения, проводившего прививку ___________________
_________________________________________________________________
4. Вакцинация, ревакцинация (подчеркнуть)
а) дата __________ б) метод введения _________________________
в) название института, изготовившего вакцину, контрольный
номер ___________________________________________________________
г) серия вакцины _____________________________________________
д) срок годности вакцины до __________________________________
5. Ревакцинация I, II, III (подчеркнуть) ________________________
6. Дата обследования и срок после прививки ______________________
7. Изменение на месте прививки в момент осмотра
а) язва (наибольший размер диаметра)
б) холодный абсцесс (наибольший размер диаметра) без свища, со
свищом (подчеркнуть)
в) лимфаденит регионарных лимфоузлов, величина в мм, со
свищом, без свища (подчеркнуть)
г) рубчик (величина наибольшего диаметра в мм)
д) отсутствие изменений
е) келлоидный рубец (величина в мм)
ж) пигментированные пятна (наибольший размер в мм)
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Оборотная сторона ф. N 055/у
8. Туберкулиновые пробы (пирке, манту 5, 2ТЕ) их динамика до
прививки и в момент обследования ________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
9. Наличие контакта _____________________________________________
10. Сопутствующие заболевания ____________________________________
_________________________________________________________________
экссудативный диатез, идиосинкразия и др.
11. Данные клинического обследования _____________________________
_________________________________________________________________
12. Данные рентгенологического обследования (описание
рентгенограммы или крупнокадровой флюорограммы) __________________
_________________________________________________________________
13. Диагноз (название осложнения)_________________________________
_________________________________________________________________
14. Причина осложнения: техника введения, неправильный отбор,
повышенная реактогенность вакцины БЦЖ, просроченный срок вакцины
(подчеркнуть) ____________________________________________________
_________________________________________________________________
15. Принятые меры (в том числе методы лечения) ___________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
16. Дата заполнения карты ________________________________________
Подписи:
Участковый врач-педиатр
детской поликлиники: _________________________________
Педиатр-фтизиатр: ____________________________________
Мед. сестра, проводившая прививку: ___________________
Эпидемиолог: _________________________________________