Карта обследования беременной женщины, имевшей контакт с больным краснухой или заболевшей краснухой. вариант 2

Приложение N 6 к Приказу Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по городу Москве от 22 марта 2010 г. N 35

КАРТА
ОБСЛЕДОВАНИЯ БЕРЕМЕННОЙ ЖЕНЩИНЫ, ИМЕВШЕЙ КОНТАКТ С БОЛЬНЫМ
КРАСНУХОЙ ИЛИ ЗАБОЛЕВШЕЙ КРАСНУХОЙ

A. Идентификация
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
Возраст    лет    мес.    Дата рождения  1  _______________________________
Адрес: ____________________________________________________________________
местный, приезжий (нужное подчеркнуть)
Дата подачи экстренного извещения ______________
ЛПУ, подавшее экстренное извещение ________________________________________
Место работы, профессия ___________________________________________________
Место учебы ____________________________________________________ Неизвестно
Вакцинация против краснухи (дата) _________________ _______________________
Ревакцинация против краснухи (дата) _______________ _______________________
Вакцинация против кори (дата) ___________ Ревакцинация против кори ________
Болела ранее корью: да нет неизвестно, дата заболевания ___________________
краснухой: да нет неизвестно, дата заболевания ____________________________
Заболевания, перенесенные во время беременности ___________________________
Число беременностей ______________ Число родов _____________
Срок настоящей беременности на момент контакта с больным __________________
Срок настоящей беременности на момент обследования ________________________
Предполагаемый срок родов ____________________
Течение    беременности   (физиологическое,   токсикоз  1  или  2  половины
беременности,       угроза     прерывания     беременности   (подчеркнуть),
прочие ______________ (указать)
Исход беременности _____________________
Контакт беременной женщины с больным краснухой: да   нет   неизвестно
Дата общения _____________ Место общения ___________ Длительность _________
___________________________________________________________________________

B. Лабораторные данные. Исследование   сыворотки    крови    выполняется  в
лаборатории регионального центра (РЦ).
Образцы: Кровь 1. Дата взятия ______________
Дата поступления в лабораторию РЦ __________
Сыворотка 1. _______________ Результат IgM          Результат IgG
Позитивный                Позитивный
Негативный                Негативный
Дата исследования _______ Дата исследования ________
Кровь 2. Дата взятия _________________
Дата поступления в лабораторию РЦ _________________
Сыворотка 2. ____________    Результат IgM          Результат IgG
Позитивный                Позитивный
Негативный                Негативный
Дата исследования ______________ Дата исследования ___________

C. Сведения об источнике инфекции:
Источник известен: да нет (нужное подчеркнуть)
Ф.И.О. источника инфекции ___________________ возраст лет
Место работы/учебы
_______________________________________________________
Место общения ______________ (семья, соседи, ЛПУ...)
Дата общения _____________ длительность общения (дней, часов) _____________
Дата сыпи у источника инфекции _______________________
Форма и тяжесть течения краснухи _____________________
Диагноз краснухи подтвержден лабораторно - да дата ____________________ нет

D. Информация о клиническом течении   краснухи  у  беременной  (заполняется
врачом ЛПУ)
Дата заболевания ______________ Дата обращения в поликлинику ______________
Сыпь: дата появления __________ Длительность сохранения (дни) _____________
Место первоначального появления сыпи (подчеркнуть): за ушами    лицо    шея
грудь    другое
Этапность появления сыпи: есть    нет
Характер сыпи: пятнисто-папулезная     везикулярная    другая
Температура: есть    нет    неизвестно  Дата повышения ____________________
Кашель: есть   нет    неизвестно  Ринит: есть   нет    неизвестно
Конъюнктивит: есть     нет     неизвестно   Увеличение лимфатических узлов:
затылочные    да   нет заднешейные    да   нет   другие  да    нет
Артралгия: да нет
Энантема: есть   нет   неизвестно    Пигментация: есть    нет    неизвестно
Осложнения есть нет (указать, какие) _______________________________________
Летальный исход: да нет дата смерти _____________________
___________________________________________________________________________
Госпитализирован: да   нет   Дата госпитализации _________________
Место госпитализации ______________________________________________________

E. Окончательный диагноз (заполняется врачом ЛПУ) _________________________
Корь        Краснуха       Аллергическая реакция       Вакцинальная реакция
Другое         Указать диагноз ____________________________________________
Подтвержден: Лабораторно    Эпидемиологически    Клинический диагноз
Импортирован: да    нет      неизвестно    откуда _________________________
Дата окончательного диагноза __________________________
Дата проведения расследования _________________________

Подпись врача ЛПУ _______________ Подпись врача-эпидемиолога ______________


1 Дата - указать число, месяц, год.



Источник - Приказ Управления Роспотребнадзора по г. Москве от 22.03.2010 № 35