karta
Приложение 4
к Инструкции о порядке проведения
военно-врачебной экспертизы
в таможенных органах
Российской Федерации
______________________________________________________________________
(наименование таможенного органа)
┌────────┐ КАРТА
│ Место │ медицинского освидетельствования гражданина,
│для фо- │ поступающего на службу в таможенные органы
│токар- │ по контракту, сотрудника таможенного органа
│точки │
│(заверя-│
│ется пе-│
│чатью │
│отдела │
│кадров) │
└────────┘
1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________________
2. Дата рождения _____________________________________________________
3. Проходил службу в ________________ с ____________ по ______________
(указать силовое (месяц, год) (месяц, год)
ведомство)
4. Домашний адрес и телефон __________________________________________
______________________________________________________________________
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Я обязуюсь представить в ВВК военный билет (для │
│военнообязанных), паспорт и имеющиеся у меня медицинские │
│документы. Правильность всех сообщенных мною сведений │
│подтверждаю собственной подписью. │
│"__"_______ 20__ г. ___________ _____________________________│
│ (подпись) (фамилия, инициалы) │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
5. Проверил сотрудник отдела кадров ____________ _____________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
"__"_________ 20__ г.
6. Сведения военного билета серия ___________ N _________, выданного
"__"________ ____ г. _________________ военным комиссариатом _________
______________________________________________________________________
(дата и заключение военно-врачебной комиссии о категории
годности к военной службе)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
7. Данные обследования:
┌───────────────────┬────────────────────────────────────────────────┐
│ 1 │ 2 │
├───────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤
│1. Жалобы и анам- │ │
│нез: │ │
│ │ │
│ │ │
├───────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤
│2. Перенесенные за-│ │
│болевания и травмы:│ │
│ │ │
├───────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤
│3. Антропометричес-│ │
│кие данные: │ │
├───────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤
│рост │ │
├───────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤
│вес тела │ │
├───────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤
│динамометрия ста- │ │
│новая │ │
├───────────────────┼────────────────────┬───────────────────────────┤
│динамометрия руч- │ правая кисть │ левая кисть │
│ная │ │ │
├───────────────────┼────────────────────┴───────────────────────────┤
│4. Данные хирурги- │ │
│ческого исследова- │ │
│ния: │ │
├───────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤
│жалобы и анамнез │ │
│ │ │
├───────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤
│общее физическое │ │
│развитие │ │
├───────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤
│покровы тела │ │
├───────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤
│лимфатические узлы │ │
├───────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤
│костно-мышечная │ │
│система │ │
├───────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤
│периферические со- │ │
│суды │ │
├───────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤
│мочеполовая система│ │
├───────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤
│анус и прямая кишка│ │
├───────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤
│ДИАГНОЗ: │ │
│ │ │
│Заключение │ │
│ │ │
│Дата, подпись, фа- │ │
│милия и инициалы │ │
│врача-специалиста │ │
├───────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤
│5. Данные исследо- │ │
│вания внутренних │ │
│органов: │ │
├───────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤
│жалобы и анамнез │ │
│ │ │
├───────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤
│питание (индекс │ │
│массы тела) │ │
├───────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤
│эндокринная система│ │
├───────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤
│сердце: │ │
│границы │ │
│тоны │ │
├───────────────────┼────────────┬─────────────────┬─────────────────┤
│функциональная │ в покое │ после 15 │ после 2 мин. │
│проба │ │ приседаний │ отдыха │
├───────────────────┼────────────┴─────────────────┴─────────────────┤
│пульс │ │
├───────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤
│артериальное давле-│ │
│ние │ │
├───────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤
│органы дыхания │ │
├───────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤
│органы пищеварения │ │
├───────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤
│печень │ │
├───────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤
│селезенка │ │
├───────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤
│почки │ │
├───────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤
│результаты лабора- │ │
│торных исследований│ │
├───────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤
│результаты рентге- │ │
│нологического об- │ │
│следования │ │
├───────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤
│данные электрокар- │ │
│диографии │ │
├───────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤
│ДИАГНОЗ: │ │
│ │ │
│Заключение │ │
│ │ │
│Дата, подпись, фа- │ │
│милия и инициалы │ │
│врача-специалиста │ │
├───────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤
│6. Данные исследо- │ │
│вания нервной сис- │ │
│темы: │ │
├───────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤
│жалобы и анамнез │ │
│(травмы, психотрав-│ │
│мы, припадки, обмо-│ │
│роки, невротические│ │
│явления в детстве, │ │
│нервные заболевания│ │
│и инфекции нервной │ │
│системы) │ │
├───────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤
│наследственность │ │
├───────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤
│черепно-мозговые │ │
│нервы │ │
├───────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤
│двигательная сфера │ │
├───────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤
│рефлексы │ │
├───────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤
│чувствительность │ │
├───────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤
│вегетативная нерв- │ │
│ная система │ │
├───────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤
│особенности психики│ │
├───────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤
│другие исследования│ │
├───────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤
│ДИАГНОЗ: │ │
│ │ │
│Заключение │ │
│ │ │
│Дата, подпись, фа- │ │
│милия и инициалы │ │
│врача-специалиста │ │
├───────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤
│7. Психиатр: │ │
├───────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤
│восприятие │ │
├───────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤
│интеллектуально- │ │
│мнестическая сфера │ │
├───────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤
│эмоционально-воле- │ │
│вая сфера │ │
├───────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤
│ДИАГНОЗ: │ │
│ │ │
│Заключение: │ │
│ │ │
│Дата, подпись, фа- │ │
│милия и инициалы │ │
│врача-специалиста │ │
├───────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤
│8. Данные дермато- │ │
│венерологического │ │
│исследования: │ │
├───────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤
│жалобы и анамнез │ │
├───────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤
│кожные покровы и │ │
│слизистые оболочки │ │
├───────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤
│ДИАГНОЗ: │ │
│ │ │
│Заключение │ │
│ │ │
│Дата, подпись, фа- │ │
│милия и инициалы │ │
│врача-специалиста │ │
├───────────────────┼────────────────────┬───────────────────────────┤
│9. Данные исследо- │ правый │ левый │
│вания органа зре- │ глаз │ глаз │
│ния: │ │ │
├───────────────────┼────────────────────┼───────────────────────────┤
│жалобы и анамнез │ │ │
├───────────────────┼────────────────────┼───────────────────────────┤
│острота зрения без │ │ │
│коррекции │ │ │
├───────────────────┼────────────────────┼───────────────────────────┤
│острота зрения с │ │ │
│коррекцией │ │ │
├───────────────────┼────────────────────┼───────────────────────────┤
│рефракция скиаско- │ │ │
│пическая │ │ │
├───────────────────┼────────────────────┼───────────────────────────┤
│ближайшая точка яс-│ │ │
│ного зрения │ │ │
├───────────────────┼────────────────────┼───────────────────────────┤
│веки и конъюнктива │ │ │
├───────────────────┼────────────────────┼───────────────────────────┤
│слезные пути │ │ │
├───────────────────┼────────────────────┼───────────────────────────┤
│оптические среды │ │ │
├───────────────────┼────────────────────┼───────────────────────────┤
│глазное дно │ │ │
├───────────────────┼────────────────────┼───────────────────────────┤
│зрачки и их реакция│ │ │
├───────────────────┼────────────────────┴───────────────────────────┤
│цветоощущение (не │ │
│различает таблицы │ │
│NNo.) │ │
├───────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤
│бинокулярное зрение│ │
├───────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤
│ДИАГНОЗ: │ │
│ │ │
│Заключение │ │
│ │ │
│Дата, подпись, фа- │ │
│милия и инициалы │ │
│врача-специалиста │ │
├───────────────────┼────────────────────┬───────────────────────────┤
│10. Данные исследо-│ справа │ слева │
│вания ЛОР-органов: │ │ │
├───────────────────┼────────────────────┴───────────────────────────┤
│жалобы и анамнез │ │
│ │ │
├───────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤
│дефекты речи │ │
├───────────────────┼────────────────────┬───────────────────────────┤
│носовое дыхание │ │ │
├───────────────────┼────────────────────┼───────────────────────────┤
│обоняние │ │ │
├───────────────────┼────────────────────┼───────────────────────────┤
│острота слуха на │ │ │
│шепотную речь │ │ │
├───────────────────┼────────────────────┼───────────────────────────┤
│барофункция ушей │ │ │
├───────────────────┼────────────────────┴───────────────────────────┤
│функция вестибуляр-│ │
│ного аппарата │ │
├───────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤
│рентгенография при-│ │
│даточных пазух носа│ │
├───────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤
│ДИАГНОЗ: │ │
│ │ │
│Заключение │ │
│ │ │
│Дата, подпись, фа- │ │
│милия и инициалы │ │
│врача-специалиста │ │
├───────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤
│11. Данные исследо-│ │
│вания зубов и по- │ │
│лости рта: │ │
├───────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤
│жалобы и анамнез │ │
│ │ │
├───────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤
│прикус │ │
├───────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤
│слизистая полости │ │
│рта │ │
├───────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤
│десны │ │
├───────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤
│зубы │ │
├───────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤
│ДИАГНОЗ: │ │
│ │ │
│Заключение │ │
│ │ │
│Дата, подпись, фа- │ │
│милия и инициалы │ │
│врача-специалиста │ │
├───────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤
│12. Данные обследо-│ │
│вания другими вра- │ │
│чами: │ │
├───────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤
│результаты обследо-│ │
│вания │ │
│ │ │
│ДИАГНОЗ: │ │
│ │ │
│Заключение │ │
│ │ │
│Дата, подпись, фа- │ │
│милия и инициалы │ │
│врача-специалиста │ │
└───────────────────┴────────────────────────────────────────────────┘
8. Заключение военно-врачебной комиссии:
______________________________________________________________________
(указать полное наименование ВВК)
ДИАГНОЗ:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
На основании статьи __ графы __ Расписания болезней и ТДТ (приложение
к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденное Постановлением
Правительства Российской Федерации от 25.02.2003 N 123) ______________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Председатель комиссии
М.П. _______________________________________________________________
Секретарь
_______________________________________________________________
"__"__________ 20__ года
Почтовый адрес лечебного учреждения (телефон, факс) __________________