Приложение N 13

к Административному регламенту

Федеральной службы по техническому

и экспортному контролю по исполнению

государственной функции по лицензированию

деятельности по разработке и (или) производству

средств защиты конфиденциальной информации

ФОРМА

ЗАЯВЛЕНИЯ О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ДОКУМЕНТА, ПОДТВЕРЖДАЮЩЕГО

НАЛИЧИЕ ЛИЦЕНЗИИ, ИНДИВИДУАЛЬНОМУ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЮ

                                     В Федеральную службу

                            по техническому и экспортному контролю

                            Заявление

       о переоформлении документа, подтверждающего наличие

            лицензии, индивидуальному предпринимателю

Прошу переоформить _______________________________________________

__________________________________________________________________

  (указывается фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество

        индивидуального предпринимателя, данные документа,

                  удостоверяющего его личность)

документ, подтверждающий наличие лицензии (регистрационный N _____

от "__" ____ 20__ г.), на осуществление деятельности по разработке

и (или)  производству средств защиты конфиденциальной информации в

связи с __________________________________________________________

__________________________________________________________________

       (указывается основание для переоформления документа,

   подтверждающего наличие лицензии, в соответствии с частью 1

   статьи 11 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ

         "О лицензировании отдельных видов деятельности")

Место жительства: ________________________________________________

                         (указывается адрес места жительства

                           индивидуального предпринимателя)

Адрес для переписки: _____________________________________________

                      (указываются почтовый адрес индивидуального

                     предпринимателя, адрес его электронной почты

                          (при наличии), контактный телефон)

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ______

__________________________________________________________________

      (указываются адреса мест осуществления лицензируемого

                        вида деятельности)

Государственный   регистрационный   номер  записи    о    внесении

изменений   в   единый   государственный   реестр   индивидуальных

предпринимателей    (в    связи   с   переоформлением   документа,

подтверждающего наличие лицензии) ________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в единый

государственный реестр индивидуальных предпринимателей ___________

__________________________________________________________________

(указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа,

подтверждающего факт внесения изменений в единый государственный

   реестр индивидуальных предпринимателей, наименование и адрес

     места нахождения органа, осуществившего государственную

                      регистрацию изменений)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) __________________

Данные  документа, подтверждающего факт постановки индивидуального

предпринимателя на учет в налоговом органе _______________________

__________________________________________________________________

(указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа,

подтверждающего факт постановки индивидуального предпринимателя

на учет в налоговом органе, наименование и адрес места нахождения

налогового органа, осуществившего постановку на налоговый учет)

Приложение: 1. Документ,   подтверждающий   уплату государственной

            пошлины   за переоформление документа, подтверждающего

            наличие лицензии.

            2. Сведения   и   копии   документов, перечень которых

            определен положением о лицензировании конкретного вида

            деятельности.

                          (подпись, печать)    (инициалы, фамилия)