forma-zayavleniya-o-pereoformlenii-dokumenta
Приложение N 3
к Приказу Министра регионального
развития Российской Федерации
от 11.07.2008 N 91
ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЯ О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ДОКУМЕНТА,
ПОДТВЕРЖДАЮЩЕГО НАЛИЧИЕ ЛИЦЕНЗИИ, ДЛЯ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА
Министерство регионального
развития Российской Федерации
Заявление
о переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии
Лицензиат _____________________________________________________________
(указывается полное и сокращенное наименование (в случае,
_______________________________________________________________________
если имеется), в том числе фирменное наименование,
и организационно-правовая форма юридического лица в соответствии
с учредительными документами)
место нахождения ______________________________________________________
(адрес места нахождения в соответствии с документами
_______________________________________________________________________
о государственной регистрации (учредительными документами)
с указанием почтового индекса)
почтовый адрес ________________________________________________________
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности ____________
_______________________________________________________________________
государственный регистрационный номер записи о создании юридического
лица
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
ОГРН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
свидетельство серия ______ N _____ выдано "__" ________________ ____ г.
_______________________________________________________________________
(наименование регистрирующего органа)
идентификационный номер налогоплательщика
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
свидетельство серия ______ N _____ выдано "__" ________________ ____ г.
_______________________________________________________________________
(наименование регистрирующего органа)
телефон: ___________ факс: ____________ электронная почта: ____________
представляет документы и просит, в связи с ____________________________
(указать причину
_______________________________________________________________________
переоформления, а также данные документа, подтверждающего факт
______________________________________________________________________,
внесения соответствующих изменений)
переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии
(лицензия N ___________________________________________________________
дата выдачи "__" _______ ____ г., срок действия до "__" ______ ____ г.)
на осуществление ______________________________________________________
(указывается лицензируемый вид деятельности)
В случае преобразования, изменения наименования, места нахождения,
адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности обязуюсь не
позднее чем через 15 дней подать заявление о переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии, с приложением документов, подтверждающих
указанные изменения.
Мною подтверждается достоверность сведений, содержащихся в заявлении о
переоформлении лицензии, и документах, прилагаемых к заявлению.
Приложение: документы по прилагаемой описи на _____ листах.
__________________________ _____________ ______________________________
(должность руководителя) (подпись) (Ф.И.О.)
М.П. "__" ________ 200_ г.