Приложение N 12

к Административному регламенту

Федеральной службы по техническому и экспортному

контролю по исполнению государственной функции

по лицензированию деятельности по технической

защите конфиденциальной информации

ФОРМА

ЗАЯВЛЕНИЯ О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ДОКУМЕНТА,

ПОДТВЕРЖДАЮЩЕГО НАЛИЧИЕ ЛИЦЕНЗИИ, ЮРИДИЧЕСКОМУ ЛИЦУ

          Бланк                     В Федеральную службу

    юридического лица       по техническому и экспортному контролю

                            Заявление

           о переоформлении документа, подтверждающего

               наличие лицензии, юридическому лицу

Прошу переоформить _______________________________________________

__________________________________________________________________

    (указываются полное и (в случае, если имеется) сокращенное

         наименование, в том числе фирменное наименование,

  и организационно-правовая форма лицензиата - юридического лица

                     либо его правопреемника)

документ, подтверждающий наличие лицензии (регистрационный N _____

от  "__" ________ 20__ г.),  на   осуществление   деятельности  по

технической защите конфиденциальной информации в связи с _________

__________________________________________________________________

       (указывается основание для переоформления документа,

   подтверждающего наличие лицензии, в соответствии с частью 1

   статьи 11 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ

         "О лицензировании отдельных видов деятельности")

Место нахождения: ________________________________________________

                        (указывается адрес места нахождения

                      лицензиата - юридического лица либо его

                                   правопреемника)

Адрес для переписки: _____________________________________________

                          (указываются почтовый адрес и адрес

                       электронной почты (при наличии) лицензиата

                      - юридического лица либо его правопреемника)

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ______

__________________________________________________________________

      (указываются адреса мест осуществления лицензируемого

                        вида деятельности)

Государственный    регистрационный    номер   записи   о  внесении

изменений в единый государственный реестр юридических лиц (в связи

с переоформлением документа, подтверждающего наличие лицензии) ___

Данные   документа,   подтверждающего   факт  внесения изменений в

единый государственный реестр юридических лиц ____________________

__________________________________________________________________

(указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа,

         подтверждающего факт внесения изменений в единый

   государственный реестр юридических лиц, наименование и адрес

     места нахождения органа, осуществившего государственную

                      регистрацию изменений)

Основной    государственный    регистрационный   номер   записи  о

государственной регистрации юридического лица (ОГРН) _____________

__________________________________________________________________

      (указывается применительно к правопреемнику лицензиата

                       - юридического лица)

Данные   документа,   подтверждающего   факт   внесения сведений о

юридическом лице в единый государственный реестр  юридических  лиц

__________________________________________________________________

(указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа,

    подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице

  в единый государственный реестр юридических лиц, наименование

        органа, осуществившего государственную регистрацию

         юридического лица, и адрес его места нахождения)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) __________________

Данные  документа,  подтверждающего  факт  постановки юридического

лица на учет в налоговом органе __________________________________

__________________________________________________________________

(указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа,

    подтверждающего факт постановки юридического лица на учет

    в налоговом органе, наименование и адрес места нахождения

налогового органа, осуществившего постановку на налоговый учет)

Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования ______________

__________________________________________________________________

   (указываются наименование должности, фамилия, имя, отчество,

    телефон, адрес электронной почты (при наличии) работника)

Приложение: 1. Копии учредительных  документов  (с  представлением

            оригиналов   в    случае   если   верность   копий  не

            засвидетельствована в нотариальном порядке).

            2. Документ,   подтверждающий  уплату  государственной

            пошлины за переоформление  документа,  подтверждающего

            наличие лицензии.

            3.  Сведения  и  копии  документов,  перечень  которых

            определен положением о лицензировании конкретного вида

            деятельности.

Наименование должности

руководителя юридического лица

либо его правопреемника    (подпись, печать)   (инициалы, фамилия)