Приложение N 12

к Административному регламенту

Федеральной службы по техническому

и экспортному контролю по исполнению

государственной функции по лицензированию

деятельности по разработке и (или) производству

средств защиты конфиденциальной информации

ФОРМА

ЗАЯВЛЕНИЯ О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ДОКУМЕНТА, ПОДТВЕРЖДАЮЩЕГО

НАЛИЧИЕ ЛИЦЕНЗИИ, ЮРИДИЧЕСКОМУ ЛИЦУ

          Бланк                      В Федеральную службу

    юридического лица       по техническому и экспортному контролю

                            Заявление

       о переоформлении документа, подтверждающего наличие

                   лицензии, юридическому лицу

Прошу переоформить _______________________________________________

__________________________________________________________________

    (указываются полное и (в случае, если имеется) сокращенное

        наименование, в том числе фирменное наименование,

    и организационно-правовая форма лицензиата - юридического

                  лица либо его правопреемника)

документ, подтверждающий наличие лицензии (регистрационный N _____

от "__" ____ 20__ г.), на осуществление деятельности по разработке

и (или)  производству средств защиты конфиденциальной информации в

связи с __________________________________________________________

__________________________________________________________________

       (указывается основание для переоформления документа,

    подтверждающего наличие лицензии, в соответствии с частью 1

    статьи 11 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ

         "О лицензировании отдельных видов деятельности")

Место нахождения: ________________________________________________

                  (указывается адрес места нахождения лицензиата -

                      юридического лица либо его правопреемника)

Адрес для переписки: _____________________________________________

                         (указываются почтовый адрес и адрес

                     электронной почты (при наличии) лицензиата -

                      юридического лица либо его правопреемника)

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ______

__________________________________________________________________

      (указываются адреса мест осуществления лицензируемого

                        вида деятельности)

Государственный   регистрационный   номер  записи    о    внесении

изменений в единый государственный реестр юридических лиц (в связи

с  переоформлением  документа,  подтверждающего  наличие лицензии)

__________________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в единый

государственный реестр юридических лиц ___________________________

__________________________________________________________________

(указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа,

подтверждающего факт внесения изменений в единый государственный

  реестр юридических лиц, наименование и адрес места нахождения

  органа, осуществившего государственную регистрацию изменений)

Основной    государственный    регистрационный    номер     записи

о государственной регистрации юридического лица (ОГРН) ___________

__________________________________________________________________

           (указывается применительно к правопреемнику

                 лицензиата - юридического лица)

Данные   документа,   подтверждающего   факт   внесения   сведений

о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц

__________________________________________________________________

(указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа,

подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый

   государственный реестр юридических лиц, наименование органа,

  осуществившего государственную регистрацию юридического лица,

                  и адрес его места нахождения)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) __________________

Данные   документа,   подтверждающего факт постановки юридического

лица на учет в налоговом органе __________________________________

__________________________________________________________________

(указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа,

    подтверждающего факт постановки юридического лица на учет

    в налоговом органе, наименование и адрес места нахождения

налогового органа, осуществившего постановку на налоговый учет)

Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования ______________

__________________________________________________________________

   (указываются наименование должности, фамилия, имя, отчество,

    телефон, адрес электронной почты (при наличии) работника)

Приложение: 1. Копии   учредительных  документов (с представлением

            оригиналов    в      случае     если    верность копий

            не засвидетельствована в нотариальном порядке).

            2. Документ,   подтверждающий   уплату государственной

            пошлины   за переоформление документа, подтверждающего

            наличие лицензии.

            3. Сведения   и   копии   документов, перечень которых

            определен положением о лицензировании конкретного вида

            деятельности.

Наименование должности

руководителя юридического лица

либо его правопреемника          (подпись, печать)    (инициалы,

                                                       фамилия)