forma-zayavleniya-o-pereoformlenii-dokumenta
Приложение N 4
к Приказу Министра регионального
развития Российской Федерации
от 11.07.2008 N 91
ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЯ О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ДОКУМЕНТА, ПОДТВЕРЖДАЮЩЕГО
НАЛИЧИЕ ЛИЦЕНЗИИ, ДЛЯ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ
Министерство регионального
развития Российской Федерации
Заявление
о переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии
Лицензиат _____________________________________________________________
(фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество
_______________________________________________________________________
индивидуального предпринимателя)
место жительства ______________________________________________________
(адрес места жительства с указанием почтового индекса)
_______________________________________________________________________
почтовый адрес ________________________________________________________
вид документа, удостоверяющего личность, ______________________________
серия ___________ N ____________, выданный "__" ________________ ____г.
______________________________________________________________________,
(кем выдан)
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности ____________
_______________________________________________________________________
основной государственный регистрационный номер записи о
государственной регистрации индивидуального предпринимателя
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
ОГРНИП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
свидетельство серия _______ N _______ выдано "__" _____________ ____ г.
_______________________________________________________________________
(наименование регистрирующего органа)
идентификационный номер налогоплательщика
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
свидетельство серия ______ N _________ выдано "__" ____________ ____ г.
_______________________________________________________________________
(наименование регистрирующего органа)
телефон: ___________ факс: ____________ электронная почта: ____________
представляет документы и просит, в связи с ____________________________
(указать причину
_______________________________________________________________________
переоформления, а также данные документа, подтверждающего факт
______________________________________________________________________,
внесения соответствующих изменений)
переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии
(лицензия N ___________________________________________________________
дата выдачи "__" _______ ____ г., срок действия до "__" ______ ____ г.)
на осуществление ______________________________________________________
(указывается лицензируемый вид деятельности)
В случае изменения имени, места жительства, адресов мест осуществления
лицензируемого вида деятельности обязуюсь не позднее чем через 15 дней
подать заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии, с приложением документов, подтверждающих указанные изменения.
Мною подтверждается достоверность сведений, содержащихся в заявлении о
переоформлении лицензии, и документах, прилагаемых к заявлению.
Приложение: документы по прилагаемой описи на ______ листах.
_____________________ _______________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П. "__" ___________ 200_ г.