Изменения, внесенные в данную форму Приказом МЧС РФ от 08.08.2010 N 385, вступают в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования.

Административный регламент, утвержденный Приказом МЧС РФ от 20.10.2008 N 627, в котором приведена данная форма, вводится в действие с 1 марта 2009 года.

Приложение N 13

к Регламенту

Министерства Российской Федерации

по делам гражданской обороны,

чрезвычайным ситуациям и ликвидации

последствий стихийных бедствий

по исполнению государственной функции

по лицензированию деятельности в области

пожарной безопасности

(в ред. Приказа МЧС РФ

от 09.08.2010 N 385)

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ ДЛЯ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА

                                       ____________________________________

                                        (Руководителю Центра (Управления))

                                       ____________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                         о переоформлении лицензии

                          (для юридического лица)

    Заявитель _____________________________________________________________

                (полное наименование организации (сокращенное и фирменное

                                наименование организации))

адрес места нахождения: ___________________________________________________

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: _______________

___________________________________________________________________________

почтовый адрес: ___________________________________________________________

телефон: _____________, телефакс: ____________, e-mail ____________________

организационно-правовая форма: ____________________________________________

государственный  регистрационный  номер записи о создании юридического лица

(ОГРН) ______________, серия свидетельства ____________, N _______________,

выданного "__" _____________ г.

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ___________________________

серия свидетельства ______, N _______, выданного "__" __________________ г.

в лице ____________________________________________________________________

                   (должность руководителя, фамилия и инициалы)

просит переоформить лицензию от "__" ___________ г. N _____________________

в связи с _________________________________________________________________

                               (указывается причина)

на осуществление вида деятельности ________________________________________

                                      (указать вид и состав деятельности)

___________________________________________________________________________

    С   условиями  и  требованиями  лицензирования,  а  также  нормативными

правовыми актами, регулирующими осуществление указанного вида деятельности,

знаком и обязуюсь выполнять.

    Приложение: подтверждающие материалы согласно описи на ______ л.

__________________________   _________________   __________________________

(должность руководителя)        (подпись)          (фамилия и инициалы)

                        М.П.