forma-zayavleniya-o-pereoformlenii-dokumenta
Утверждена
Приказом Федеральной службы
по финансовым рынкам
от 4 октября 2007 г. N 07-101/пз-н
(введена Приказом ФСФР РФ
от 04.10.2007 N 07-101/пз-н)
ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЯ О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ДОКУМЕНТА, ПОДТВЕРЖДАЮЩЕГО
НАЛИЧИЕ ЛИЦЕНЗИИ
Федеральная служба
по финансовым рынкам
Исх. N __________________
от "__" _________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии на осуществление деятельности
__________________________________________________________________
(указывается наименование конкретного лицензируемого вида
__________________________________________________________________
деятельности в соответствии с подпунктами 88 - 91 пункта 1 статьи
__________________________________________________________________
17 Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О лицензировании
__________________________________________________________________
отдельных видов деятельности")
__________________________________________________________________
(новые полное и сокращенное наименования лицензиата - в случае
изменения наименования)
__________________________________________________________________
(полное и сокращенное наименования лицензиата)
__________________________________________________________________
(сведения о правопреемнике лицензиата (наименование, место
__________________________________________________________________
нахождения и места осуществления лицензируемого вида деятельности)
__________________________________________________________________
- в случае реорганизации лицензиата)
__________________________________________________________________
(новое место нахождения лицензиата - в случае изменения места
нахождения)
__________________________________________________________________
(место нахождения лицензиата)
__________________________________________________________________
(новые адреса мест осуществления лицензируемого вида
__________________________________________________________________
деятельности - в случае изменения соответствующих адресов)
__________________________________________________________________
(адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности)
__________________________________________________________________
(адрес лицензиата для направления почтовой корреспонденции,
__________________________________________________________________
контактный номер телефона)
__________________________________________________________________
(данные документа, подтверждающего факт внесения изменений
__________________________________________________________________
сведений о лицензиате в единый государственный реестр
__________________________________________________________________
юридических лиц)
__________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика и данные документа
__________________________________________________________________
о постановке лицензиата на учет в налоговом органе)
просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии
на осуществление деятельности
__________________________________________________________________
(указывается наименование конкретного вида деятельности в
__________________________________________________________________
соответствии с подпунктами 88 - 91 пункта 1 статьи 17 Федерального
__________________________________________________________________
закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных
_________________________________________________________________.
видов деятельности")
Приложение <*>:
N
документа
|
Наименование документа
|
Количество листов
документа
|
Количество
экземпляров
|
1
|
2
|
3
|
4
|
|
|
|
|
Наименование должности
руководителя лицензиата Личная подпись Расшифровка подписи
М.П.
--------------------------------
<*> Лицензиат прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий оплату государственной пошлины за переоформление документа, подтверждающего наличие лицензии, в размерах и порядке, которые установлены законодательством Российской Федерации о налогах и сборах, а также вправе приложить к заявлению иные документы, подтверждающие изменения наименования или места нахождения или дополняющие сведения о правопреемнике.