Форма заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии в области использования источников ионизирующего излучения (генерирующих) (за исключением случая, если эти источники используются в медицинской деятельности)

Приложение 2 к Административному регламенту Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по предоставлению государственной услуги по лицензированию деятельности в области использования источников ионизирующего излучения (генерирующих) (за исключением случая, если эти источники используются в медицинской деятельности)

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ДОКУМЕНТА, ПОДТВЕРЖДАЮЩЕГО НАЛИЧИЕ ЛИЦЕНЗИИ
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении документа, подтверждающего
наличие лицензии

___________________________________________________________________________
(указывается наименование конкретного лицензируемого вида деятельности)
___________________________________________________________________________
(полное наименование лицензиата)
___________________________________________________________________________
(старое полное наименование лицензиата - в случае изменения наименования)
___________________________________________________________________________
(сведения о правопреемнике лицензиата (наименование, место нахождения и
места осуществления лицензируемого вида деятельности) - в случае
реорганизации лицензиата)
___________________________________________________________________________
(новое место нахождения лицензиата - в случае изменения места нахождения)
___________________________________________________________________________
(старое место нахождения лицензиата - в случае изменения места нахождения)
___________________________________________________________________________
(новые адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности - в
случае изменения соответствующих адресов, наименование объекта, код КЛАДР,
ОКАТО, ОКТМО)
___________________________________________________________________________
(старые адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности - в
случае изменения соответствующих адресов)
___________________________________________________________________________
(данные документа, подтверждающего факт внесения изменений сведений о
лицензиате в Единый государственный реестр юридических лиц)
___________________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о постановке
лицензиата на учет в налоговом органе)
___________________________________________________________________________
(платежное поручение номер, дата, сумма уплаты государственной пошлины)

просит  переоформить   документ,   подтверждающий   наличие   лицензии   на
осуществление деятельности ________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается наименование конкретного вида деятельности)

Приложение:

---------------------------------------------------------------------------
¦  Номер   ¦    Наименование      ¦ Количество листов    ¦   Количество   ¦
¦документа ¦     документа        ¦     документа        ¦   экземпляров  ¦
+----------+----------------------+----------------------+----------------+
¦    1     ¦          2           ¦          3           ¦       4        ¦
+----------+----------------------+----------------------+----------------+
¦          ¦                      ¦                      ¦                ¦
-----------+----------------------+----------------------+-----------------

Наименование должности
руководителя лицензиата ______________________ ____________________________
(личная подпись)       (расшифровка подписи)
М.П.



Источник - Приказ Роспотребнадзора от 18.07.2012 № 773 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)