Изменения, внесенные в данную форму Приказом МЧС РФ от 08.08.2010 N 385, вступают в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования.

Административный регламент, утвержденный Приказом МЧС РФ от 20.10.2008 N 627, в котором приведена данная форма, вводится в действие с 1 марта 2009 года.

Приложение N 14

к Регламенту

Министерства Российской Федерации

по делам гражданской обороны,

чрезвычайным ситуациям и ликвидации

последствий стихийных бедствий

по исполнению государственной функции

по лицензированию деятельности в области

пожарной безопасности

(в ред. Приказа МЧС РФ

от 09.08.2010 N 385)

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ

ДЛЯ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ

                                       ____________________________________

                                        (Руководителю Центра (Управления))

                                       ____________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                         о переоформлении лицензии

                   (для индивидуального предпринимателя)

    Заявитель _____________________________________________________________

                  (фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя)

данные документа, удостоверяющего личность:

наименование документа ______________________ серия ______ N _____________,

кем выдан _________________________________________________________________

дата выдачи "__" ______________ г.

проживающий: ______________________________________________________________

                               (адрес места жительства)

почтовый адрес ____________________________________________________________

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:________________

___________________________________________________________________________

телефон: ___________, телефакс:_______________, e-mail ____________________

основной государственный регистрационный  номер  записи  о  государственной

регистрации (ОГРН) ______________, серия свидетельства ___________________,

N ____________, выданного "__" ____________ г.

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ___________________________

серия свидетельства ________, N ____________, выданного "__" ___________ г.

просит переоформить лицензию от "__" _____________ г. N ___________________

в связи с _________________________________________________________________

                              (указывается причина)

на осуществление вида деятельности ________________________________________

                                      (указать вид и состав деятельности)

    С   условиями  и  требованиями  лицензирования,  а  также  нормативными

правовыми актами, регулирующими осуществление указанного вида деятельности,

знаком и обязуюсь выполнять.

    Приложение: подтверждающие материалы согласно описи на _____ л.

_______________                                 ___________________________

    (подпись)                                       (фамилия и инициалы)

    М.П.